中西医结合治疗2型心肾综合征的临床观察

胡小燕+张华+荣瑗瑗+张苗海+张向农

[摘要] 观察中西医结合治疗2型心肾综合征的临床疗效。将入选的2型心肾综合征患者分为单纯西医治疗组（对照组）和中西医结合治疗组（治疗组），2组患者均采用西医常规治疗，治疗组在此基础上给予补心益肾汤口服，共治疗3个疗程，观察2组患者治疗前后的总疗效、心功能指标、肾功能指标的变化情况。治疗组与对照组的总疗效分别为91.80%，72.41%。2组比较有显著性差异（P<0.01）；组内比较，治疗组与对照组在治疗前后的心功能指标、肾功能指标都有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）；2组治疗后心、肾功能指标比较，左室功能、血尿钠肽、血肌酐、尿素氮、胱抑素-C的改善，治疗组均优于对照组（P<0.05～0.01）。结果表明，中西医结合治疗能提高2型心肾综合征的临床疗效，明显改善心肾功能，优于单纯的西医常规治疗，且具有良好的安全性。

[关键词] 中西医结合治疗； 心肾综合征； 疗效

[Abstract] Clinical observation on treatment of type 2 cardiac and kidney syndrome by combination of traditional Chinese and Western medicine. The patients were divided into two groups： the simple Western medicine treatment group （control group） and the traditional Chinese medicine and Western medicine treatment group （treatment group）. The patients in the two groups were treated with conventional western medicine.The treatment group was given based on Buxin Yishen decoction， a total of three courses of treatment to observe the two groups of patients before and after treatment of total efficacy， cardiac function indicators， changes in renal function indicators. The total efficacy of the treatment group and the control group were 91.80% and 72.41%， respectively. There were significant differences between the two groups （P<0.01）. The cardiac function indexes and renal function indexes of the treatment group and the control group before and after treatment （P<0.01）. Compared with the two groups， the left ventricular function， Hematuria natriuretic peptide， serum creatinine， urea nitrogen， cystatin-C were improved， and the treatment group （P<0.05～0.01）. The results showed that the combination of traditional Chinese and Western medicine treatment can improve the clinical efficacy of type 2 heart and kidney syndrome， significantly improve heart and kidney function， better than conventional Western medicine treatment， and has good safety.

[Key words] combination of traditional Chinese and Western medicines； cardiac and kidney syndrome； curative effect

隨着我国人口的老龄化和人口寿命的延长，越来越多的多脏器合并疾病是老年科医生所面临的棘手问题。其中心肾综合征（cardiorenal syndromes，CRS）就是一大难题，引起越来越多的重视，2008年世界肾脏学会议提出了心肾综合征的新定义，即心脏或肾脏中任一器官急性或慢性功能障碍时，另一器官继发急性或慢性病变的临床综合征^[1]。并根据疾病发生的机制和时间顺序，将CRS分为 5 种亚型^[2]。其中2型CRS（慢性心肾综合征）是老年患者最常见的类型。Ronco C等^[3]于 2014 年系统总结2型心肾综合征的病理生理特征是慢性心力衰竭时，肾上腺素、血管紧张素和内皮素等缩血管物质生成的增加，尿钠肽、NO 等内源性扩血管物质敏感性减低或释放减少，使得肾脏长期处于低灌注状态，对各种损伤高度易感，从而导致肾功能障碍。根据多年的临床实践和跟踪观察，结合辨病辨证相结合的原则，本研究采用中西医结合综合治疗2型心肾综合征，取得一定疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自青岛市市立医院2013年1月—2016年12月的住院及门诊随访病人共128例，随机分为对照组63例，其中男性37例，女性26例，平均年龄73岁；治疗组65例，其中男性38例，女性27例，平均年龄76岁。2组性别、年龄、病程、病种分布及发病时间等差异无显著性。2组患者具有可比性。

1.2 诊断标准 ①心衰的诊断符合Framingham标准：心功能NYHAⅡ～Ⅳ级；②非肾源性肾功能不全，肾小球滤过率（eGFR）30～60 mL·min-1。

1.3 纳入标准 ①符合2型CRS诊断标准^[2]；②血流动力学稳定；③接受心衰标准化药物治疗；④患者年龄在51～85岁；⑤患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①顽固性高血压、恶性肿瘤患者；②感染、失血、溶血者；③严重继发性甲状旁腺功能亢进症及肝脏疾病者；④妊娠者；⑤进行血液净化治疗者；⑥入院血清肌酐（Scr）>442 μmol·L-1，血清尿素氮（BUN）≥17.9 mmol·L-1；⑦有肾脏原发疾病者。

1.5 脱落和中止标准 ①患者依从性差，未按规定疗程治疗；②出现严重不良事件或并发症而退出者；③失访、死亡或数据不全而影响疗效和安全性判定者。

1.6 治疗方法 2组患者均接受标准的西药治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）、β受体阻断剂、利尿剂，部分患者可加用洋地黄类药物。治疗组患者在西医基础治疗基础上给予补心益肾汤口服：由黄芪、白术、干姜、茯苓、山药、当归、桃仁、赤芍、怀牛膝、玉米须、益母草等组成，由本院煎药室制备，100 mL，每日2次。服用3个疗程（服药3周，停药1周为1个疗程）。

1.7 观察指标 收集2组患者的基本信息、基本病史、基线资料。观察治疗前后2组患者的疗效、心功能指标[左室功能（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）、6 min步行试验（6MWT）]、肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血胱抑素C）的变化以及治疗过程中的安全性指标和不良反应等情况。安全性评价：①血、尿和大便常规检查；②心、肝和肾功能检测；③不良反应观察患者胃肠反应、头痛眩晕、皮肤等。

1.8 临床疗效判定标准 ①显效：胸闷、气喘等症状明显缓解，水肿消退，各项检查指标明显改善，尿量明显增多，心功能改善且级以上；②有效：胸闷、气喘等症状有所减轻，水肿较前消退，尿量增多，心功能改善I级以上；③无效：胸闷、气喘等症状无缓解，心功能无明显改善，或病情恶化家属放弃治疗及死亡^[4]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组内不同时间比较采用F检验，组间同期比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脫落病例 治疗期间，对照组脱落5例（3例患者依从性差，未按规定疗程治疗；2例数据不全而影响疗效判定者）；治疗组脱落4例（2例患者依从性差，未按规定疗程治疗，1例失访，1例因病情较重而接受其他治疗）。

2.2 2组总体疗效比较 2组治疗前后比较，治疗组总有效率高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 2组心功能指标比较 组内比较2组患者治疗前后心功能指标的变化，治疗组和对照组患者的各项心功能指标均有明显改善（P<0.01）；治疗后组间比较，治疗组LVEF，BNP改善好于对照组（P<0.01），见表2。

2.4 2组肾功能指标比较 组内比较2组患者治疗前后肾功能指标的变化，治疗组、对照组患者的各项肾功能指标除对照组胱抑素-C，其他均有明显改善（P<0.01）；治疗后组间比较，血肌酐、尿素氮（P<0.01）、胱抑素-C（P<0.05）等肾功能指标改善均优于对照组，见表3。

2.5 不良反应 治疗过程中未发生不良反应或不良事件。

3 讨论

2型心肾综合征又称慢性心肾综合征，是心功能不全引起的射血分数降低、中心静脉压升高等病理生理变化进一步导致肾脏的低灌注从而产生的肾血管的硬化、慢性间质性肾病等一系列的肾脏改变。有资料显示在慢性心衰患者中肾功能的恶化与住院和非住院患者的死亡率明确相关，血肌酐水平越高则预后越差^[5]。治疗上需要综合考虑患者整体情况，获得病情的长期稳定，中西医结合治疗能更好地发挥作用。

中医认为本病属于“水气病”、“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴，虽无“心肾综合征”这一病名，但历代中医典籍中不乏对心肾综合征临床症状表现相同或相似疾病的论治记载。《素问·逆调论》曰“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液，主卧与喘也”；《藏气法时论》曰“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风”。《金匮要略》中水气病篇、痰饮咳嗽病篇等亦载“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者寒也，皆大下后虚，脉偏弦者，饮也”；“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重”。可见心肾综合征病位在心、肾，涉及脾、肺等脏器，病机为本虚标实，本虚是心肾阴阳两虚、标实是瘀血阻络、水湿内停。

临床多以“心肾不交、水火不济”作为本病的病理基础。根据慢性心肾综合征的临床辨证分析，临床治疗多以温肾益气活血利水为主，自拟方补心益肾汤以补益心肾为本，兼以活血、利水、消肿。方选能“补诸虚不足”的黄芪为君药，配以白术、干姜温补心肾之阳，茯苓、山药培土以制水，当归、桃仁、赤芍、怀牛膝、益母草、玉米须以活血化瘀，利水消肿。诸药合用共奏温阳益气，活血渗湿，利水消肿之功。现代药理研究中药黄芪中的皂苷、多糖、黄酮等化学成份有保护心肌细胞的作用，对于改善心功能起到重要作用，相关实验研究证实，多糖作为黄芪的主要成分之一，对体液免疫和细胞免疫均可起到促进作用^[6]。黄芪多糖与心肌局部血管紧张素Ⅱ生成的减少有关，可对胶原合成和代谢也产生影响。通过舒张血管和刺激微血管来起到改善血流动力学的作用^[7]。实验研究证实，从黄芪中提取的多糖可同时对胰岛素细胞结构、内质网应激状态等系统组织起到调控作用，通过增加组织对葡萄糖的利用来达到促进机体能量代谢的目的，基于这一药理机制，还能对糖尿病肾病等相关并发症起到一定的防治作用^[8]。干姜中的姜辣素有很好的改善心脑血管系统的功能，其中起主要作用的是姜酚。姜酚对二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、肾上腺素、胶原引起的血小板聚集有良好的抑制作用^[9]，干姜还可以改善心功能，缓解急性心肌缺血缺氧状态，发挥“回阳通脉”功效^[10]。

目前，西医认为CRS的病理生理机制主要涉及神经内分泌系统过度激活、氧化应激、炎症反应、血流动力学改变和贫血等，治疗上以利尿剂、ACEI/ARB、纠正贫血为主。中医认为本病病机多为本虚标实，本虚为心肾阳气虚衰，标实为水饮内停、瘀血阻络；治疗上以益气温阳、活血利水为主^[11]。研究表明^[12]，2型心肾综合征本虚证中气阴两虚证发生率较高，占50%，标实证中血瘀证发生率较高，占80%。2型心肾综合征患者，多以老年人为主，本研究纳入的病例中，平均年龄都在70岁以上，肾气已亏，表现为气血阴阳皆虚的状态，由于推动无力，继发引起瘀血阻滞、水饮停聚等症状，本病患者常见证候兼夹而且病机相似，因此笔者认为，增加中医联合治疗，应以辨病为主，方药兼顾多种证候，补肾健脾、益气活血、温阳利水。但同时注意老年人不耐竣补竣下，用药宜温和，黄芪与玉米须配伍，平补平泄，扶正而不伤正，临床效果显著，值得进一步探讨。

中西医结合疗法能够取长补短，相互补充，取得更显著的临床效果，对于预后和稳定病情，具有良好的作用。进一步研究中药处方，优化精简药物，提高疗效，同时随访研究中西医结合治疗的远期疗效，为中西医结合安全有效治疗2型心肾综合征提供临床依据。

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[责任编辑 张燕]