炎症性肠病营养护理质量指标体系的构建与评价

董丽丽，徐 芬，杨 琪，吴燕婷，吴雯莉

(浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009)

炎症性肠病营养护理质量指标体系的构建与评价

董丽丽，徐 芬，杨 琪，吴燕婷，吴雯莉

(浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009)

目的构建炎症性肠病营养护理质量指标体系，为临床标准化营养护理干预提供理论依据。方法根据目前临床现状、临床护理经验、相关指南及文献，初步拟定指标体系。使用德尔菲法，邀请18名专家进行2轮咨询确立炎症性肠病营养护理质量指标体系。结果2轮专家咨询的积极性均为100%，权威系数分别为0.91、0.88；构建了包括3项一级指标、6项二级指标、20项三级指标的炎症性肠病营养护理质量指标体系。结论构建炎症性肠病营养护理质量指标体系合理、可靠，使临床护理更加专业化。

炎症性肠病；营养；护理质量；指标体系

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease, CD)[1]。IBD患者伴有腹泻、腹痛、便血等消化道症状，因此营养不良成为其最为常见的并发症，发生率高达85%[2]。目前临床上没有系统、规范的IBD营养护理方案，护理工作者仍按照自身临床经验以及相关书籍等获取营养护理资料，具有较强的主观性以及不全面性。专科专病的护理质量指标体系是保证临床护理质量的重要途径[3]。因此，构建IBD患者营养护理质量指标体系势在必行。本研究针对IBD患者普遍存在的营养不良现状，查询相关文献，同时应用德尔菲法[4]构建IBD营养护理质量指标体系，旨在为IBD患者营养护理提供科学、有价值的理论依据，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由本院医护人员4人组成，男1人，女3人；年龄36～48岁，平均42岁；学历：硕士1人，本科3人；职称：副主任医师1人，副主任护师2人，主管护师1人；护理管理者2人，临床护理专家1人，医疗专家1人。主要任务：检索相关文献，初步构建IBD营养护理质量指标体系，选择函询专家，编制及发放专家函询表，并根据2轮专家咨询结果对指标体系进行修改与更正。

1.2 初步拟定体系草案 研究小组根据目前临床现状、多年临床经验及参考IBD营养支持治疗专家共识[5]、临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册[6]，根据要素质量—环节质量—终末质量为框架，拟定IBD营养护理质量指标体系包括3项一级指标、6项二级指标、22项三级指标。

1.3 确定专家函询表 本研究专家函询表包括本研究说明、专家基本信息调查及专家意见调查。专家意见调查由初步拟定的IBD营养护理质量指标体系草案构成，每个指标的重要性采用Liket 5级评分法，按照很重要、重要、一般重要、不重要及很不重要依次赋予5分、4分、3分、2分及1分，每项指标后均设有意见修改栏，供专家提供意见及建议。问卷通过预调查结果显示具有较好的信效度，Cronbach’sα系数为0.926。

1.4 确定函询专家 采用目的取样法从4家三级甲等医院选取函询专家。纳入标准：医院消化科护士长、副主任及以上职称护士；医院从事管理、教育、研究人员，并对IBD相关知识较为熟知；医院消化科副主任医师及以上职称的临床医生；愿意参加本研究并愿意积极配合参加2轮专家咨询。选取符合纳入标准的函询专家18人，男3人，女15人；年龄：30～39岁7人，40～49岁6人，≥59岁5人；工龄：<10年2人，10～19年6人，20～29年7人，>30年3人；学历：大专3人，本科10人，硕士4人，博士1人；职称：主任医师2人，副主任医师2人，主任护师4人，副主任护师6人，主管护师4人；护理管理者8人，临床护理专家6人，医疗专家4人。

1.5 专家咨询 采用德尔菲专家咨询法，由研究者通过电子邮件、邮寄纸质版信件形式向每位专家发放函询表，并电话确认。2轮函询专家对象和人数相同。专家函询表由专家本人填写，在1周内以电子邮件、邮寄方式回收。每轮专家咨询结果由研究小组统计，经小组反复商榷确定后进入下1轮咨询，直到2轮专家咨询结束确定IBD营养护理质量指标体系的一级指标、二级指标及三级指标。

1.6 指标分类标准 筛选标准为各个指标的重要性评分>3.5分，满分比>0.30，变异系数(CV)<0.30[7]。专家的积极性以应答率表示。专家权威程度(Cr)是通过专家对指标熟悉程度(Cs)和判断系数(Ca)之和的平均值计算，一般从理论分析、实践经验、国内外研究的影响以及直觉选择。专家意见的协调程度用协调系数(Kendall’sW)。协调系数是反映专家对问卷全部指标意见的一致程度，在0～1之间，一般在0.5上下波动，其越接近1表示专家意见协调性越好。

1.7 统计学方法 采用Excel进行双人数据录入，将数据输入SPSS13.0软件进行统计学计算，采用频数、构成比、均数、标准差、CV等指标进行描述性分析。

2 结 果

2.1 专家参与情况

2.1.1 专家的积极性 在2轮的专家咨询中，均发放18份问卷，有效回收均18份，专家的积极性均为100%。

2.1.2 专家的权威性 第1轮专家咨询，Cr为0.70～0.95，平均0.91；第2轮专家咨询，Cr为0.70～0.95，平均0.88，见表1，认为专家的权威程度高。

表1 2轮专家的权威性

2.1.3 专家意见的协调程度 见表2。

表2 专家意见的协调程度

2.2 IBD营养护理质量指标体系 在第1轮专家咨询中，针对质量指标提出意见或建议有10人，占55.56%，删除了要素指标中的护患比、护理人员能级比2项三级指标；在第2轮专家咨询中，针对质量指标提出意见或建议有4人，占22.22%，最后集中意见为将“护士定期对营养不良患者动态监测”改为“护士每周对营养不良患者动态监测”，最终构建了3项一级指标、6项二级指标及20项三级指标的IBD营养护理质量指标体系，见表3、表4、表5。

表3 IBD营养护理质量指标体系(一级指标)

表4 IBD营养护理质量指标体系(二级指标)

3 讨 论

3.1 构建IBD营养护理质量指标体系的意义 IBD是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，与环境、遗传、机体免疫等多种因素有关。IBD病程缓慢，迁延难愈，营养不良是患者最突出的并发症，严重影响患者免疫功能以及生活质量。相关研究表明，通过营养评估、饮食干预以及肠内或肠外营养支持等途径，可为患者补充必需的营养需要，以纠正患者营养不良状态，有利于患者疾病的康复[8]。目前对IBD患者的营养筛查、营养评估工具的使用以及营养干预尚存在不规范性。随着医疗及护理模式的转变，建立科学、实用的护理质量指标已成为提升临床护理质量的重要途径[9]，其中以要素质量—环节质量—终末质量为框架构建指标体系是目前应用最为广泛的，其从医疗机构的基本结构、工作人员实际活动的过程、服务对象对服务的反映与结果三方面构建，在临床中应用较为广泛[10]。因此，本研究制定了IBD营养护理质量指标体系，使得IBD患者营养护理干预更加标准化、规范化。

3.2 体系构建的科学性及可靠性分析 本研究中的18位专家来自于本省4家三级甲等医院，均为IBD方面的护理专家或医学专家，其中8名护理管理者、6名临床护理专家、4名医疗专家，因此所选择的专家具有一定的学科代表性。在德尔菲法中，问卷回收率达50%则问卷可以用于分析和报告，回收率达70%则为非常好的比例，本研究2轮问卷回收率均为100%，说明专家参与的积极程度非常高，而2轮专家Cr分别为0.91、0.88，专家具有较高的权威性。在第1轮专家咨询中，专家协调系数在0.182～0.241之间，第2轮专家咨询中，专家协调系数在0.194～0.232之间，但与0.5尚有差距，可能与专家权威性较高，协调较为困难有关[11]。在德尔菲法中，要求CV<0.3，本研究中各指标的CV在0.08～0.18之间，说明构建的指标比较可靠。

3.3 以要素质量—环节质量—终末质量为框架构建指标体系的内涵分析 在构建护理质量指标体系的研究中，要素—环节—终末质量指标体系模式基本能够包含从护理准备到护理结束的全部环节，各环节界定明确、结构清晰，是一种全方位并受到广泛认可的系统。因此，本研究使用该模式建立IBD营养护理质量指标体系具有全面性、合理性。通过临床经验、文献检索、相关指南，并进行了2轮专家咨询，构建了包括3项一级指标、6项二级指标、20项三级指标的IBD营养护理质量指标体系，其中要素指标包括了营养相关制度及设施，是提高护理服务质量的基础，环节指标包括了营养相关知识及护理干预流程，是改善患者临床症状的核心内容，而终末指标中的护理服务满意度及整体护理质量则是用于评价护理服务的效果[12]。在第1轮专家咨询中，删除了要素指标中的护患比、护理人员能级比2项，因为虽该2项内容反映了目前科室护理人员的水平，但与护理人员是否可以从事营养护理干预并无直接关系，因此将其删除。在第2轮专家咨询中，将“护士定期对营养不良患者动态监测”改为“护士每周对营养不良患者动态监测”，将模糊的护理措施更加精确化，有利于临床护理人员的实施以及指标体系的评价。通过2轮专家咨询，专家意见逐渐趋于稳定及一致。

3.4 研究中不足 护理质量指标体系是临床护理工作的标准，也是评价护理质量的重要途径。目前护理质量指标的构建是临床护理工作中的热点，但由于各地区及医院的发展水平不同，仍有许多科室、疾病并没有建立专科专病的护理质量指标体系。因此，本研究将护理质量指标体系应用于IBD营养护理中，建立了IBD营养护理质量指标体系，为提高临床护理服务质量提供客观依据。但由于德尔菲法存在一定的主观性，有些意见并不一定切实可用，因此本研究指标体系会通过临床实践进一步的完善及修订。

[1] Kaser A,Zeissig S,Blumberg RS.Inflammatory bowel disease[J].Annu Rev Immunol,2010,28(3):573-621.

[2] Gassull MA,Cabré E.Nutrition in inflammatory bowel disease[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2001,4(6):561-569．

[3] 赵芹芹,刘华平,孙红,等.北京地区综合医院护理终末质量评价指标体系初步研究[J].中国护理管理,2010,10(8):40-42.

[4] SteurerJ.The Delphi method:an efficient procedure to generate knowledge[J].Skeletal Radiol,2011,40(8):959-961．

[5] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识[J].胃肠病学,2015,20(2):497-105.

[6] 中华医学会.临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2008:69-72.

[7] 方娟,黄丽华.基于德尔菲法构建2型糖尿病慢病管理质量指标的研究[J].护理与康复,2016,15(8):728-730.

[8] 杨中方,白姣姣.炎症性肠病营养评估及营养护理的现状[J].解放军护理杂志,2013,30(12):40-42.

[9] 黄春香,黄丽华.血液透析室护理质量敏感指标的争议与研究进展[J].护理与康复,2015,14(7):633-636.

[10] 崔金锐,陈英.护理敏感性质量指标研究进展[J].护理学杂志,2014,29(12):88-91.

[11] 沈洪兵,齐秀英.流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:245-246．

[12] 赵静,方小萍,周婉,等.胰腺癌围手术期护理质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志, 2015,50(7):829-831.

Constructionandevaluationonqualityindexsystemofnursingcareforinflammatoryboweldiseasenutrition//

DongLili,XuFen,YangQi,WuYanting,WuWenli//

TheThirdPeople’sHospitalofHangzhou,HangzhouZhejiang310009,China

ObjectiveTo construct a quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition to provide evidence for standardized clinical nutrition nursing intervention.MethodTo formulate a preliminary index system according to present clinical status, clinical nursing experience, related guidance and references. Invite 18 experts to make two rounds of consultation by Delphi method to confirm the quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition.ResultPositivity of two-round expert consulting is 100%. Authority coefficients are 0.91 and 0.88. A quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition including 3 first grade indexes, 6 second grade indexes and 20 third grade indexes is constructed.ConclusionThe quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease is reasonable and reliable, which can make clinical nursing more professional.

inflammatory bowel disease; nutrition; nursing quality; index system

R197.323.4

A

1671-9875(2017)10-1035-04

董丽丽(1979-)，女，本科，主管护师，护士长.

2017-05-18

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.003