冠心病患者早期分级运动干预的应用研究

朱蓓蓓，毛 越，宋剑平

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

·康复护理·

冠心病患者早期分级运动干预的应用研究

朱蓓蓓，毛 越，宋剑平

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

目的探讨早期分级运动干预在冠心病患者中应用的安全性和有效性。方法按入院时间顺序将465例冠心病患者分为观察组228例和对照组235例。对照组采用常规运动指导,观察组采用早期分级运动干预。入院及出院时评价两组患者心功能，出院时评价两组患者运动能力；观察早期分级运动干预过程中患者心率变化及胸闷/胸痛、心搏骤停、猝死发生情况。结果出院时，观察组射血分数比对照组增加，异常性左室节段性室壁运动发生率低于对照组，经比较，差异均有统计学意义；出院时观察组6 min步行距离为(271.15±51.29)m高于对照组(229.56±59.95)m，经比较，差异有统计学意义。观察组运动干预过程中运动状态心率与静息状态心率之差<20次/min，未发生心搏骤停、猝死情况。结论早期分级运动干预安全，且有助于改善冠心病患者的心功能，提高冠心病患者的运动负荷。

冠心病；支架植入术；运动干预，早期

全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率达22.6%，而且死亡患者中50%死于再发心肌梗死[1]。运动作为一种防病治病的措施，已获得医学界的肯定[2]。研究认为通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，进而改善心功能[3]。在病情稳定的基础上，运动干预越早开始，心血管获益越大[4]。而经历急性心脏事件后，大多数患者存在对运动的不确定和运动风险的担忧，导致患者回避早期运动。目前国内研究仍采取急性心肌梗死患者介入术后24 h生命体征平稳者进行被动运动，且运动干预措施不一[5]。本研究参照冠心病患者运动治疗中国专家共识[6]中的建议制定早期分级运动干预方案，并评价干预方案的安全性和有效性，旨在为临床实践提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：2015年6月至9月期间入住本院心内科行冠脉支架植入术冠心病患者，过去8 h内没有新的或再发胸痛，肌钙蛋白水平无进一步升高，没有出现新的心力衰竭失代偿(静息时呼吸困难伴湿啰音)，过去8 h内没有新的明显心律失常或心电图动态改变，生理参数达到静息心率50～90次/min、血压90～150/60～100 mmHg、SpO295%以上；患者意识清楚，具备正常的肢体活动能力；患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：疾病危险因素尚未得到控制，营养不良及代谢障碍患者，合并骨关节疾病者。脱落标准：自动出院等不能完成研究者。由于本院心内科平均住院日为5.3 d，为了避免组间沾染，研究小组预先设定：当入组病例收集资料的时间(早期运动干预开始时间即入院后8 h)距离月末时间<6 d时，则停止本组病例纳入。符合纳入和排除标准的患者463例，按照患者入院时间顺序进行分组，双月(6月、8月)入住的235例患者为对照组，单月(7月、9月)入住的231例患者为观察组。研究期间观察组因非干预因素自动出院脱漏3例，最终纳入对照组235例、观察组228例。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 课题组参考美国心脏协会(AHA)的运动治疗规范和冠心病患者运动治疗中国专家共识[6],结合临床诊疗和护理方面的临床经验制定运动干预方案。两组运动干预方案见表2。两组患者在入院后均给予常规护理、健康宣教和心理护理，根据运动干预方案对照组采用常规运动指导、观察组采用早期分级运动干预。整个运动过程中均连接心电监测设备，严密监测患者症状及生命体征，同时备抢救车、心脏急救设备。研究实施者为本病区护士(年资>3年)，均取得AHA基础生命支持技术(BLS)资格证书，项目实施前进行统一培训，确保运动干预实施和评价的一致性。

表2 两组运动干预方案

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 左心功能 入院及出院时对两组患者进行射血分数(EF)、异常性左室节段性室壁运动(RWMA)的评定。EF指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，EF也越大。RWMA是心肌缺血和心肌梗死早期的特征性改变之一, 通过超声心动图对心肌梗死患者局部心肌功能进行评价，主要观察局部室壁运动和形变，判断心肌梗死患者左室整体和局部心肌力学运动改变。

1.2.2.2 运动能力 出院当日对两组患者进行徒手6 min步行试验。该试验测定患者6 min内在平坦硬地上快速步行的距离。

1.2.2.3 安全性评价 收集观察组患者运动干预期间静息状态下和运动状态下的心率。静息状态心率，分别在每日三餐后半小时测心率(取平均值)；运动状态心率，在每日上午、下午运动期间测心率(取平均值)。观察统计在运动干预过程中胸闷/胸痛、心搏骤停、猝死的发生例次。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS20.0对收集的资料进行录入和统计分析。

2 结 果

2.1 两组患者入院及出院时左心功能情况的比较 见表3。

表3 两组患者入院及出院时左心功能情况比较

2.2 两组患者出院时徒手6 min步行距离的比较 见表4。

表4 两组患者出院时徒手6 min步行距离的比较 m

2.3 早期分级运动干预的安全性评价 观察组228例患者在早期分级运动干预期间，静息状态下平均心率为(78.45±14.32)次/min；运动状态心率69～112次/min，平均(93.62±12.16)次/min。在运动干预过程中，3例患者在D级运动时主诉胸闷，立即停止运动，休息3～5 min后症状缓解，床旁心电图显示无异常，次日患者运动强度降为C级后未出现不适主诉及症状。运动过程中无1例发生心搏骤停、猝死。

3 讨 论

3.1 冠心病患者早期分级运动干预方案安全可行 传统观念认为冠心病有不可预期的风险，需要静养，尤其是在心肌梗死的急性期。为此，临床常采用常规护理和运动指导，如急性期绝对卧床休息，病情稳定适当活动，进而使很多患者早期运动较少，甚至不愿运动，导致患者运动耐量降低和体能明显下降。2007年WHO发布《心血管病危险因素评价和处理指南》中指出，不充足的体力活动与大约1/3冠心病病死率有关，是否进行运动是心血管病发病及相关死亡的独立危险因素，不受性别和年龄影响[7]。早期身体运动和活动有助于增加心肺运动耐量、改善心血管功能，同时通过规律的身体活动有助于降低体脂含量、降低甘油三酯水平等心血管疾病的危险因素[6,8]。此外，卧床静养易增加体位性低血压、运动耐量降低及血栓栓塞等并发症的发生风险，不利于患者早期活动自信心的建立和心功能的恢复。本研究设计的早期4级分级运动干预方案，包含运动时间、频率、形式及运动强度等要素，同时设定的实验方案允许根据患者每日运动情况及心脏功能进行个性化的调整，运动强度循序渐进，同时整个运动过程均在心电、血压的监护下进行，责任护士全程指导、监督，确保患者安全。研究结果显示观察组患者心率运动状态与静息状态之差低于20次/min，均未发生因运动所致的生理指标异常而中断运动过程，且无1例患者在运动过程中发生心搏骤停、猝死等情况，提示本研究方案对于该类患者安全可行。

3.2 早期分级运动干预有助于改善患者心功能 运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，从而改善血管内皮功能，促进血管新生和内皮修复，同时也有助于减轻心肌梗死后的心肌组织重构，改善心肌组织的顺应性[9]。EF是反映左心整体收缩能力、泵血功能的重要指标，RWMA是定量评价左室局部收缩功能的重要指标，当发生心肌缺血等异常改变时，该节段上定量监测值将会降低甚至反转，表现为左室节段性室壁运动的异常。本研究结果显示，观察组患者经早期分级运动干预后，EF高于入院时，同时明显高于对照组，差异具有统计学意义；与入院时相比观察组RWMA发生例数下降，同时下降水平高于对照组，差异具有统计学意义。提示早期运动干预能够有效提高冠心病患者的左心功能储备，有助于改善左心局部的运动能力。

3.3 早期分级运动干预能够提高冠心病患者的运动负荷 徒手6 min步行试验是常用的运动负荷试验，是心脏运动康复计划结束时评估的重要内容，提供心肺功能状态、运动时血流动力学变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常等数据。本研究结果显示，出院时观察组平均步行距离(271.15±51.29)m，高于对照组，提示早期运动干预方案可以有效提高冠心病患者的运动负荷。

3.4 研究局限性和今后研究的方向 本研究仅探讨了住院患者早期运动干预的效果，未追踪患者出院后的远期心血管事件的再发生率、再住院率及病死率。进一步研究将联合院内运动干预和院外运动干预，帮助患者养成规范的运动习惯，从而改善冠心病患者的生活质量和远期预后。

[1] Taneja AK,Collinson J,Flather MD,et a1.Mortality following non-ST elevation acute coronary syndrome:4 years followup of the PRAIS UK Registry(Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the UK)[J].Eur Heart J,2004,25(22):2013-2018.

[2] 王乐民.重视冠心病康复方案中的运动疗法[J].中华心血管病杂志,2015,43(7):570-572.

[3] Lenk K,Uhlemann M,SchuIer G,et,al.Role of endothelialprogenitor cells in the beneficial effects of physical exercise onatherosclerosis and coronary artery disease[J].J Appl Physiol,2011,111(1):32l-328.

[4] Leon AS,Franklin BA,Costa F,et al.Cardiac rehabilitation andsecondary prevention of coronary heart disease:an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology(Subcommittee on Exercise,Cardiac Rehabilitation,and Prevention)and the Council on Nutrition,PhysicalActivity,and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity),incollaboration with the American association of Cardiovascular andPulmonary Rehabilitation[J].Circulation,2005,111(3):369-376.

[5] 范晓江,郑迎夏,李香菊,等.护理人员急性心肌梗死早期运动认知的调查与分析[J].护理与康复,2009,8(6):466-470.

[6] 中华医学会心血管病学分会预防学组,中国康复医学会心血管病专业委员会.冠心病患者运动治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2015,43(7):575-588.

[7] 刘江生.心脏病病人运动的意义和运动处方[J].中国物理与康复医学杂志,2008,30(1):64-66

[8] Haykowsky M,Scott J,Esch B,et al.A meta-analysis of theeffects of exercise training on left ventricular remodeling followingmyocardialinfarction:start early and go longer for greatest exercisebenefits on remodeling[J].Trials,2011,12:92.

[9] Fleenor BS,Marshall KD,Dumnt JR,et al. Arterial stiffening with aging is associated with transforming growth factor β1-related changes in adventitial collagen:reversal by aerobic exercise[J].J Physiol,2010,588(20):397l-3982.

R473.54

A

1671-9875(2017)10-1089-03

朱蓓蓓(1981-)，女，本科，主管护师.

2016-12-29

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.021