PICC血栓性堵管三种再通方法体外溶栓实验研究

金爱云,蔡凌霞,俞 芳,叶逸山,王诸丹,丁淑怡,蒋 莉,陈 蝶,陈桑桑

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

·基础护理·

PICC血栓性堵管三种再通方法体外溶栓实验研究

金爱云,蔡凌霞,俞 芳,叶逸山,王诸丹,丁淑怡,蒋 莉,陈 蝶,陈桑桑

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

目的研究PICC血栓性堵管用尿激酶溶栓的最佳再通方法，提高导管再通率，提升患者满意度。方法体外制备108根PICC血栓性堵管导管，分成A组、B组及C组，每组36根，分别用三通法、注射器法、肝素帽法行尿激酶间歇溶栓，同时对15名护士及担任患者角色护士进行上述3种尿激酶间歇溶栓方法的模拟实验，对导管再通率、操作时间、护士操作难度和患者舒适度进行评价。结果3种溶栓方法导管再通率差异无统计学意义(P>0.05)；在操作时间上A组最长，与其他两组相比，差异有统计意义(P<0.01)，首次操作和第2次操作C组操作时间均长于B组，经比较，差异均有统计意义(P<0.01)；护士操作难度三通法最大，与其他两种操作法相比，差异有统计意义(P<0.05)，注射器法和肝素帽法操作难度差异无统计学意义(P>0.05)；患者舒适度三通法与其他两种方法相比，舒适度最差，差异有统计意义(P<0.05)，肝素帽法舒适度最佳，与其他两种方法相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肝素帽法是较佳的尿激酶溶栓再通方法。

尿激酶；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；溶栓；实验研究

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter， PICC)因其操作简便、穿刺危险性小、成功率高、留置时间长已经广泛应用于中长期静脉输液、化疗药物和刺激性药物输注、静脉营养支持等患者[1]。虽然PICC有诸多优点，但仍会出现一些并发症影响导管保留时间，其中以导管堵塞最常见，高达21.3%[2]。临床常用的溶栓方法是单一的尿激酶“三通-负压吸引”法。工作中发现此方法费时、费力，患者舒适度较差。由于临床上患者PICC导管内堵塞的血栓长度、形成时间各不相同，但尿激酶的溶栓效果与血栓长度、形成时间有很大相关[3]，样本的不统一造成许多临床数据不能真实地反映最佳的溶栓方法。为此，本研究用相同的体外血栓样本来探讨一种简便、高效的尿激酶溶栓方法，同时分别从护士和患者的角度进行溶栓方法操作难度和舒适度的比较。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：年龄20～60岁；受试对象判断能力正常，实验前向其说明研究目的、研究流程及不同溶栓方法的具体操作步骤，自愿参加。受试对象15人为本院护士志愿者，均为女性；年龄23～46岁；文化程度均为本科；职称：主管护师3人，护师8人，护士4人；科内层级：N1级4人， N2级5人， N3级3人，N4级3人。15名受试对象均分别担任“护士”“患者”两个角色。

1.2 实验方法

1.2.1 实验材料 PICC导管(同一公司生产的单腔4 F)，尿激酶(10万U/支，同一公司生产)，恒温水浴箱，三通接头，20 ml注射器，肝素帽。

1.2.2 体外血栓制备 每次实验取18根PICC硅胶导管(前端开口)，统一修剪成40 cm长，连接肝素帽，用等渗盐水冲洗导管后，抽取同一健康志愿者全血2 ml，将导管末端插入全血，抽取7 cm长的全血段在导管末端中，室温静置48 h，形成导管内血栓段。进行体外血栓制备实验7次，共制备108根合格血栓。合格血栓为导管内可见>1 cm长凝固血栓段，抽吸导管处于完全堵塞状态。

1.2.3 实验条件 利用等量置换物理学原理，用尿激酶进行间歇溶栓，尿激酶统一浓度为5 000 U/ml,溶栓间歇时间为1 h，每次溶栓操作时连续重复5个负压吸引动作(抽吸5次)。所有导管含血栓部分均放入38.1℃水浴箱(模拟人体温度)。

1.2.4 实验设计 本实验分两部分进行。第一部分是研究不同溶栓方法对相同血栓段的溶栓效果和花费的时间成本；第二部分是研究临床上溶栓发生时护士(操作者)和“患者”对不同溶栓方法的感受度。

1.2.4.1 溶栓方法 将制作好的血栓导管分成A组、B组、C组，每组36根血栓导管，分别做好分组标识。A组：采用三通负压吸引法(简称三通法)。用尿激酶液预冲三通接头，除去血栓导管肝素帽，75%乙醇棉球消毒导管末端后连接预冲好的三通接头，三通接头侧臂接20 ml空注射器，直臂接含尿激酶10 ml注射器，关闭接尿激酶注射器的接口，开放接空注射器的三通口，回抽空注射器10 ml，使PICC导管内形成负压，关闭侧臂三通口，打开连接尿激酶注射器的三通口，将尿激酶溶液吸进导管。观察导管血栓溶栓情况，如果该血栓导管溶栓成功，记录后停止后续操作；如果第1次溶栓不成功，间隔1 h后进行第2次，直至连续12次溶栓操作，如果溶栓仍不成功，停止实验操作。B组：采用去肝素帽注射器负压吸引法(简称注射器法)。取下血栓导管肝素帽，75%乙醇棉球消毒导管末端，用20 ml注射器抽尿激酶液3 ml，直接接在PICC导管末端，注射器直立，液面朝下，回抽注射器约10 ml时，迅速回放活塞，导管腔即被尿激酶液置换填充。观察导管血栓溶栓情况，如果溶栓成功，记录后停止后续操作；如果第1次溶栓不成功，同A组方法继续溶栓操作。C组：采用肝素帽注射器负压吸引法(简称肝素帽法)。消毒血栓导管肝素帽，用20 ml注射器接9号注射针头，抽取尿激酶液3 ml，直插肝素帽端，注射器直立，液面朝下，回抽注射器约10 ml时，迅速回放活塞。观察导管血栓溶栓情况，如果溶栓成功，记录后停止后续操作；如果第1次溶栓不成功，同A组方法继续溶栓操作。

1.2.4.2 护士操作难度测试 在“患者”的右臂上中段模拟放置一根空白PICC导管，外露刻度为0 cm，导管末端U字形透明敷料固定，15名护士进行溶栓操作，每名护士分别用3种不同溶栓方法操作1次。然后每名护士根据自制主观类比量表，评价不同尿激酶溶栓再通方法的操作难度。

1.2.4.3 患者舒适度测试 将空白PICC导管按PICC导管固定规范固定于“患者”右臂上中段，由操作者(课题组成员担任)对“患者”进行溶栓操作，每例“患者”接受3种溶栓方法操作1次，三通法和注射器法操作溶栓间歇期用无菌治疗巾包裹三通阀和注射器，再用透明敷帖将PICC导管固定在患者上臂；肝素帽法操作后退出注射器和针头。固定完毕让患者自由活动10 min，模拟日常生活动作，比如行走、进食、洗漱、如厕等,然后每例“患者”根据自制主观类比量表，评价不同尿激酶溶栓再通方法的舒适度。

1.3 观察指标 课题组设专人观察不同尿激酶溶栓再通方法下导管再通数、溶栓操作时间，同时请护士评价操作难度和“患者”评价舒适度。

1.3.1 导管再通数 每根血栓导管每隔1 h进行1次溶栓效果观察，记录每个时间段内(如1 h内、2 h内等)导管再通数。

1.3.2 溶栓操作时间 每个血栓导管进行1～12次溶栓操作。第1次溶栓操作时间：从第1次溶栓操作开始到5个负压抽吸动作结束时间；由于第2次操作及以后操作流程均一致，故选择第2次操作时间作为观察指标，第2次溶栓操作时间：A组和B组操作装置是连接在导管上的，故只需记录5个负压抽吸动作所用时间，C组每次需要重新操作，包括75%乙醇棉球消毒、针头进出肝素帽和5个负压抽吸动作时间。

1.3.3 操作难度和舒适度 采用自制主观类比量表评价护士的操作难度和患者的舒适度。操作难度和舒适度主观类比量表均将标尺分别划为1～5个评分。操作难度标尺：1分指操作特别简单，2分指操作略复杂，3分指操作中等难度，4分指操作比较繁琐，5分指操作很繁琐。舒适度标尺：1分指无任何不适感；2分指稍有不适感；3分指有不适感，但不影响日常生活；4分指明显不适感，日常生活有一定影响；5分指严重不适感，影响日常生活、休息、睡眠等。操作难度和患者舒适度重测信度分别为0.83和0.87。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用卡方检验；三组计量资料(方差不齐)或等级资料采用Kolmogorov-Smirnov检验，对显著性差异结果进一步采用Dun-Bonferroni法进行两两比较。

2 结 果

2.1 3组血栓导管再通数比较 见表1。

表1 不同时间3组血栓导管再通数比较 根(%)

2.2 3组血栓导管溶栓操作时间比较 见表2。

表2 3组血栓导管溶栓操作时间比较 s

注：首次操作及第2次操作，3组比较，P<0.01；首次操作及第2次操作，A组分别与B组、C组两两比较，B组与C组两两比较，P<0.01

2.3 不同再通方法操作难度和舒适度比较 见表3。

表3 不同再通方法操作难度和舒适度得分比较分

注：护士操作难度及患者舒服度，3种方法比较，P<0.01；护士操作难度及患者舒服度，三通法分别与注射器法、肝素帽法两两比较，P<0.05；患者舒适度，注射器法与肝素帽法两两比较，P<0.05

3 讨 论

3.1 体外溶栓实验的原理及预实验分析 PICC堵管的原因分为机械性、非血栓性和血栓性。Gould等[4]研究表明血栓性堵管占57%。尿激酶是目前国内治疗各种血栓性疾病的基本溶栓药物，由肾细胞产生的丝氨酸蛋白酶，无抗原性，可直接作用于纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶可降解血栓中的纤维蛋白，形成可溶性的纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解[5]。溶栓方法是利用等量置换物理学原理，用负压的方式把尿激酶吸入导管内，溶解导管内血栓，同时尿激酶和血栓残渣不会进入患者体内。三通法一直是美国静脉输液指南所推荐的尿激酶溶栓方法。临床工作中发现此方法并非最佳，溶栓步骤复杂。乔爱珍等[6]报道接注射器法溶栓效果优于三通法，但该研究对象是临床堵管患者，由于临床上患者PICC导管内堵塞的血栓长度、形成时间各不相同，考虑到尿激酶的溶栓效果与血栓长度、形成时间有显著相关性[3]，样本的不统一可能造成临床数据不能真实地反映最佳的溶栓方法。为此，本研究用相同的体外血栓样本进行实验，以取得客观的数据。同时经过多年摸索，笔者在接注射器法的基础上进行了改良，形成了第三种方法接肝素帽法，通过体外实验，探讨一种简便高效的尿激酶溶栓方法。实验中血栓段的制作长度7 cm和留取时间48 h,是多次实验后选定的。在预实验中做过5 cm、10 cm全血形成的血栓段研究,发现血栓段太短，容易一次溶栓成功，没有可比性；血栓段太长，溶栓时间增加。包括48 h的选定，也是同样的原因。溶栓间隔时间选定15 min、30 min、1 h、2 h间隔的实验，也做过1次、3次、5次、10次抽吸动作的实验，发现隔间1 h、每次抽吸5次，适合本实验。在这个实验中，主要是研究三种再通方法的区别，所以选取了一个中位的同质的实验条件。放入38.1℃恒温水浴箱，是为了真实模拟人体内的溶栓环境。38.1℃是身体内部的温度，而且恒温水浴箱中水是不断在流动的，犹如PICC导管在血管内也不断被血流冲击运动，温度和震动对尿激酶溶栓是有一定影响的[7]。

3.2 三种再通方法溶栓效果无明显差异 表1结果显示，虽然三种溶栓方法结果上没有显著差异，P>0.05。但从再通数来看，C组高于B组及A组。在实验中清晰看到任何一种溶栓法，在每次负压操作后，都无法做到完全的等量置换，大致还有2～15 mm的空气间隙，尿激酶液无法马上与导管内血栓直接接触。由于空气密度低，可以看到间隙中的空气会慢慢上升，加上导管在恒温水溶箱中不停地运动冲击，大气泡会被分散成小气泡，尿激酶液逐渐和血栓接触融合。C组采用接肝素帽法稍有优势的原因，在实验中可以直观看到尿激酶和血栓能在更短的时间内接触、融合。因为A组采用三通法通过回抽侧臂注射器的活塞形成负压，固定好活塞，使PICC导管内形成负压，关闭侧臂三通口，打开连接尿激酶的三通口，这一系列复杂的操作，会造成负压的损失和递减，如果操作时未同时固定好活塞，负压更会减少。B组采用接注射器法和C组采用接肝素帽是注射器直接作用于导管，快速回放活塞，负压没有任何损失。在实验中可见，每次负压操作后A组尿激酶与血栓之间的空隙是最长的，约2～20 mm，溶栓效果会很差。B组采用接注射器法和C组采用接肝素帽操作后大致空隙在2～6 mm左右，C组采用接肝素帽法在拔出针头时稍稍用正压封管方法退出，可以看到空隙又会缩小1～2 mm,而且管腔内维持有一定的压力，所以尿激酶与血栓在较短时间内就可以接触融合，溶栓效果会相对好一些。所以对于顽固长血栓，频繁进行负压操作效果反而适得其反，此时尿激酶与血栓刚刚接触，重新操作(重新做一个负压抽吸动作)后空隙又会被拉大。笔者在另外的溶栓间歇时间实验中也印证了这一点。

3.3 三种再通方法时间成本有差异 表2结果显示，A组采用三通法和其他两组相比，无论是首次还是第2次溶栓操作，操作花费时间是最多的，差异均有统计学意义，P<0.01。尤其首次操作时要用尿激酶预冲三通接头、连接2付注射器、消毒导管接口、不断旋转三通阀等，花费时间较多。首次操作和第2次溶栓操作花费时间B组低于C组，经比较，两组差异有统计学意义，P<0.01，主要是因为C组接肝素帽法在首次操作时步骤相对于B组繁杂，第2次操作时，操作前要用75%乙醇棉球重新消毒肝素帽、针头进出肝素帽，这些步骤需花费时间,而B组采用接注射器法因为注射器一直连接在导管上，第2次操作就无需消毒直接可以操作了。

3.4 护士和“患者”对三种再通方法感受差异显著 在溶栓过程中，除了要考虑操作本身的溶栓效果和时间成本，更应考虑到溶栓双方的主体：护士和患者的感受，以提高患者满意度，减轻护士工作压力。为此，本研究制定了2种主观类比量表，分别是护士操作难度与患者舒适度得分比较。选取了科内不同层级的护士15人，分别进行3种不同溶栓方法操作后对操作难度评分。表3结果显示，三通法和其他两种方法相比，护士操作难度有统计学意义，P<0.01。部分N1、N2护士在此操作中频频出错，如三通阀方向错误、注射器回抽后未妥善固定活塞，导致负压流失，或者要思考之后才能判断三通阀的方向等。注射器法和肝素帽法护士操作难度差异无统计学意义，都比较容易操作。患者舒适度的比较，为了不增加患者负担，选择了护士担任“患者”做实验。实验中将PICC按临床真实位置固定在皮肤，然后分别用3种不同的方法进行溶栓操作，再进行舒适度评分。三通法的舒适度最差，注射器法次之，肝素帽法基本无不适感，3组间两两比较，差异均有统计学意义。 分析原因，三通法要安装三通阀加上2付注射器的重量已让受试者(患者)明显不适，加上整个装置呈大“T”固定在其手臂上，约15 cm×20 cm大小，占据了很大的空间，患者不能弯曲手臂、无法进行日常动作，甚至不敢移动，怕一不小心注射器会脱落，严重影响生活。在临床中溶栓成功的时间是不确定的，这种三通装置的长时间安置，必会造成患者的不便、痛苦，增加焦虑情绪。注射器法由于注射器绑在肘部，手臂也不能弯曲，异物感比较明显，但相比三通法，其体积小、分量轻，舒适度要好一些，两者相比有差异性。肝素帽法由于没有改变患者原来的导管装置，生活基本不受到影响，舒适度最高，最被接受，与其他两种方法相比，差异有统计学意义。

3.5 展望 由于PICC日益普及，堵管发生的数量也逐渐上升，造成临床护士工作量的增加和患者的困扰。如何找到一种最佳的溶栓方法，既有最好的效果，又能减轻护士的工作量，提高患者的满意度，是研究者一直考虑的问题。实验中看到，综合溶栓效果、溶栓时间、护士的操作性和患者的舒适度等方面的结果，肝素帽法是最佳的选择，同时没有改变PICC的原有装置，没有破坏导管的密闭系统，操作中更无菌，不易污染导管，减少了导管相关性感染的发生，不失为一种理想的溶栓手法，为此已经应用于临床，护士和患者的满意度都有一定的提高，但目前临床使用的案例数尚不多，此方案是否还存在其他的缺陷和不足，有待于今后进一步跟踪和研究。

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[6] 乔爱珍,陈玉静,马威,等.两种尿激酶间歇溶栓法在PICC导管堵塞再通中的应用比较[J].中华现代护理杂志,2013,19(22):2718-2719.

[7] 康小宁.低频超声联合尿激酶体外溶栓效果观察[J].医学理论与实践,2013,26(6):711-712.

R472

A

1671-9875(2017)10-1079-05

金爱云(1962-)，女，本科，副主任护师，科护士长.

2016-12-15

浙江省医药卫生一般研究计划(A类)，编号：2014KYA066

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.018