无保护会阴接产技术的临床效果观察

雷 霞，陈紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

无保护会阴接产技术的临床效果观察

雷 霞，陈紫美，袁 莉

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

目的观察无保护会阴接产技术的临床应用效果。方法将598例初产妇按随机数字表分观察组和对照组各299例。对照组采用传统的保护会阴技术分娩，观察组采用无保护会阴接产技术分娩。观察两组的会阴情况、第二产程时间、产后出血量及新生儿窒息。结果观察组Ⅱ度会阴裂伤、产后出血量及新生儿窒息率均低于对照组，经比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组第二产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论初产妇分娩时采用无保护会阴接产技术不影响产程时间，能减少会阴裂伤，减少产后出血及新生儿窒息。

分娩模式；无保护会阴接产；产妇

分娩是一个自然、健康的生理过程，让产妇分娩回归自然是国际医疗组织一直提倡的分娩模式[1-2]。世界卫生组织(WHO)于1996年出版的《正常分娩实用守则》指出，会阴保护和切开会阴是妇女在分娩中最常见的损伤。临床上助产士常采用保护会阴的手法来防止会阴破裂，但强行保护会阴会造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的损伤，增加会阴损伤的概率，甚至引起远期不良后果，如子宫脱垂、膀胱直肠膨出、压力性尿失禁等[3]。无保护会阴接产技术,是指助产士在第二产程胎头娩出时,双手不接触会阴[4],能降低初产妇会阴侧切率[5]。2014年1月至2015年12月，本院产科对299例有自然分娩适应证的初产妇实施无保护会阴接产技术，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 研究方案经本院伦理委员会批准通

过。纳入标准：入住本科的初产妇，年龄18～35岁，孕37～41周，单胎、头位，无妊娠合并疾病及并发症，规律宫缩，无会阴瘢痕及炎症，产妇有自然分娩愿望；胎儿宫内发育良好；产妇及家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史的产妇，孕期曾服用对胎儿有影响的药物、接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素，头盆不称、胎儿宫内窘迫、使用药物分娩镇痛、B超及产前各项检查提示巨大儿者。符合纳入和排除标准的产妇606例，按随机数字表分观察组(301例)和对照组(305例)，8例因分娩过程中胎儿宫内窘迫、持续性枕横位、第二产程延长等原因改为其他分娩方式而退出研究，最终观察组和对照组各有299例纳入研究。两组产妇的一般资料经比较均无统计学意义，见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较

1.2 接产方法 接产由在产房工作7～10年助产士完成。

1.2.1 观察组 采用无保护会阴接产技术接产。产妇分娩时，助产士不保护会阴，当宫缩强及胎头娩出速度快时，嘱产妇嘴巴张开，像喘息式的急促呼吸，注意全身放松，避免使用腹压，助产士观察胎头娩出速度，在宫缩期和产妇用力时助产士左手手掌虚罩于胎头上方，指导产妇呼吸的方法及用腹压的力量，防止胎头娩出过快，以胎头逐渐增大1 mm为宜，避免每次用力时胎头娩出>1 cm。在胎儿胎头娩出1/3左右时右手轻轻放在胎头处控制胎头娩出的速度，不帮助胎头俯屈及仰伸，也不干预胎头的娩出角度和方向，胎头娩出后助产士左手清理呼吸道分泌物，不干预胎头的复位及外旋转，让其顺产轴自然完成复位及外旋转。等待下次宫缩，随宫缩自然娩出双肩，不刻意先娩前肩后娩后肩，不刻意压前肩和抬后肩，若宫缩强，嘱产妇哈气呼吸法，避免使用腹压，避免过快娩出双肩，整个过程无需助产士对会阴施加外力。胎儿娩出后擦干羊水，立即放于产妇胸口，待脐带无搏动时断脐，进行常规处理。

1.2.2 对照组 采用传统接产方法接产。在胎头拔露使阴唇后联合紧张时，在会阴部盖上1块消毒巾，助产士右肘支在产床上，右手拇指与其余4指分开利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上内方托压以保护会阴，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈使胎头缓慢下降。胎头娩出后，右手仍保护会阴，左手清理呼吸道分泌物后协助胎头复位及外旋转，向下轻压胎儿颈部，娩出前肩，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松[6]，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，胎儿娩出后立刻断脐，进行常规处理。

1.3 观察指标 观察两组产妇的第二产程时间、会阴情况、胎儿娩出至产后2 h的总出血量及新生儿窒息发生情况。

1.3.1 产妇第二产程的时间 宫口开全到胎儿娩出的时间。

1.3.2 产妇会阴情况 参照《妇产科学》[7]判断会阴情况。会阴完整：会阴部皮肤及阴道壁完整无裂伤。会阴裂伤程度：Ⅰ度裂伤仅为会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度裂伤指撕裂已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；Ⅲ度裂伤指撕裂向下扩展，肛门括约肌已撕裂；Ⅳ度裂伤指撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴撕裂，但出血可不多。 两组均遵循相同的会阴侧切适应证，估计会阴裂伤不可避免时，如会阴坚硬、发育不良、炎症、瘢痕形成、会阴体短(≤1.5 cm)等；需阴道助产，如产钳术、臂位助产术；第二产程过长、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病、合并心脏病等需要缩短产程者。

1.3.3 胎儿娩出至产后2 h的总出血量 产后出血测量标准参照《妇产科学》[6]中规定的容积法进行统计，即胎儿娩出后在产妇臀下放置积血盆，测量失血量。

1.3.4 新生儿窒息 新生儿窒息诊断标准参照《妇产科学》[6]，新生儿出生1 min Apgar评分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

2 结 果

两组产妇分娩结局比较见表2。

表2 两组产妇分娩结局比较

注：1)轻度窒息

3 讨 论

3.1 无保护接产技术减少会阴裂伤及产后出血 产后出血是产科主要死亡原因，占孕产妇死亡原因的首位，软产道损伤为引起产后出血四大因素之一，软产道损伤诱因较多，如会阴过紧、缺乏弹性、胎儿太大、胎头娩出速度过快、助产技能不当等，因此提高助产技术，减少会阴裂伤程度，降低会阴侧切率是助产努力的方向。传统的接产方法，使用会阴保护手法来防止会阴裂伤，用一手托住会阴，一手按压胎儿头部，以减缓胎儿娩出的速度，由于使用手掌托住会阴体，接触会阴的面积较大，而且力的方向向上向内，影响了会阴体扩张，且人为的把会阴体推向骨盆出口前三角的上端，同时压迫胎儿头部会使对耻骨的压力转向会阴，从而增加会阴的裂伤程度[8-9]，保护会阴的方法通过外力压迫胎头而达到保护作用，容易造成仰伸受阻，改变原娩头方向，人为外力可使胎头出口增宽或对周围组织增大，产力与保护会阴的反作用力，使作用在会阴处的力量加大，增加会阴的损伤，产后出血增加。会阴侧切剪断了神经、血管和肌肉，而会阴自然裂伤多在会阴后联合处，该处组织较薄，破裂时神经血管损伤小[10]，相对会阴侧切出血要少；无保护接产技术应用于产妇分娩中，助产士只需对产妇的用力进行指导配合，由于没有助产士刻意的保护会阴，克服了对会阴体人为施加压力的缺点，而是利用分娩机转中胎头枕骨以耻骨弓为支点的仰伸动作，充分伸展以会阴体为核心的盆底组织，充分利用出口后三角的部分，阴道口得以最大化，最后达到胎头双顶径娩出的径线，会阴整体充分缓慢的伸展扩张及均匀受力，从而保护了会阴，进而减少了撕裂伤的发生，减少了出血，利于修复和愈合。本研究结果显示，观察组Ⅱ度裂伤及会阴侧切低于对照组，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)；同时，观察组产后出血量低于对照组，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明无保护接产技术能降低会阴侧切率、减少会阴裂伤及产后出血。

3.2 无保护接产技术不影响产程时间 自然分娩中影响产程的四大因素为产力、产道、胎儿以及产妇的精神心理因素。会阴侧切的一个目的是为了减少盆底肌对胎头的压迫，让胎儿更快地通过阴道口，缩短产程时间。传统保护会阴法，助产士用大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上向内方托，该方法不但不能充分扩张阴道，用力托会阴反而缩小了出口，阻碍胎头下降，影响产程进展，无保护接产技术强调接产时充分伸展了会阴体组织，未人为的压迫会阴体，所以不影响产程时间。本研究结果显示，两组产妇第二产程时间比较差异无统计学意义。说明无保护接产技术不影响产程时间。

3.3 无保护接生技术减少新生儿窒息率 分娩时胎头受压可引起胎儿颅内压增高，胎儿间断性的低氧会导致胎儿窘迫的发生，增加新生儿窒息的危险[11]。传统的保护会阴的手法，一手托举会阴，一手按压胎头，人为的改变、增加胎儿的颅内压，导致新生儿窒息发生增加。无保护会阴接产中，胎头下降中会阴体充分缓慢的伸展扩张使胎头受力均匀，助产士不刻意触碰会阴及胎头，减少了人为对胎头造成的刺激，避免了对新生儿机械性损伤和新生儿窒息；娩肩过程中不强调胎头娩出后立即行复位及外旋转，而是等待下一次宫缩，让其自然复位及外旋转，且不强调先娩前肩，而是自然娩肩，减少了人为的复位、外旋转及牵拉胎肩过程中对胎儿造成的损伤，从而减少新生儿窒息的发生。本研究结果显示，新生儿窒息率观察组低于对照组，经比较，差异有统计学意义。

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R473.71

A

1671-9875(2017)10-1069-03

雷霞(1983-)，女，本科,硕士在读，主管护师.

2017-06-13

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2015KYB307

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.014