极简式胸主动脉腔内修复术的应用研究

彭宇程，陈基华

［中山大学附属江门医院（江门市中心医院），广东江门529030］

·论 著·

极简式胸主动脉腔内修复术的应用研究

彭宇程，陈基华

［中山大学附属江门医院（江门市中心医院），广东江门529030］

目的 评估极简式胸主动脉腔内修复术的可行性和安全性。方法 回顾性分析江门市中心医院2012年1月至2016年12月间所有采用极简式胸主动脉腔内修复术进行治疗DeBakey 3型主动脉夹层的患者的临床资料，分析手术成功率、手术部位伤口处理时间、术中和术后住院期间并发症、住院时间等。结果5年间手术共122例，成功率100%；手术部位伤口处理时间为（10±5）min；术中无严重并发症，术后住院期间伤口血肿3例（2.5%），复查计算机断层扫描未见有支架移位情况；术后住院时间为（4.8±2.4）d。结论 极简式胸主动脉腔内修复术是安全可行的。

胸主动脉；腔内修复；极简式

DeBakeyⅢ型主动脉夹层是降主动脉以远内膜的撕裂导致血液进入血管壁中层而形成真假腔同时存在，而假腔同时伴有或不伴有出口。它的发病特点是急和凶险。而随着急诊计算机断层扫描（computed tomograpy，CT）的发展，早期诊断明确的夹层患者数增加［1］。主动脉夹层早期药物治疗十分重要，严格控制血压和心率可有效降低并发症。对于复杂的患者，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一线治疗手段，可有效降低主动脉相关性病死率［2-3］。Dake医生1992年首次应用TEVAR技术治疗胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）。1999年Nienaber和Dake的两篇里程牌式的文章发表于新英格兰杂志，在文章中首次提出TEVAR治疗主动脉夹层比开放式手术更安全、更具吸引力［4-5］。但最开始的TEVAR手术仍需依赖于外科式的全身麻醉和切开髂或股动脉作为入路；术中需要应用药物或超速起搏抑制心脏达到降低血压以避免“帆船”效应。对手术人员及设备要求均较高，用时长。而随着手术技巧和设备的进步，无需依赖于外科切开血管呼吸机麻醉技术及严格控制术中血压，和冠状动脉介入要求类似的极简式TEVAR日渐成熟，本文报道我院采用极简式TEVAR技术在DeBakeyⅢ型主动脉腔内修复术应用的情况，评估其有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年1月到2016年12月在江门中心医院拟行主动脉修复术的DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者122例为研究对象。男119（97.5%）例，女3（2.5%）例；年龄（57.3±8.2）岁；吸烟101（83%）例；发病到就诊时间从0.5 h～30 d，就诊时收缩压和心率分别是（164.3±33.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及（80.2±13.2）次/min，血压控制至120/60 mmHg使用时间为（9.6±9.4）h；肾功能不全的11（9.0%）例，2型糖尿病9（7.4%）例。排除标准：股动脉直径＜7 mm；股或髂动脉正面有严重钙化；股动脉有夹层或动脉瘤；严重凝血功能障碍的患者。

1.2 方法

术前检查：所有患者术前完善生化、血常规、凝血功能检查，使用64排CT进行从颈动脉水平至股动脉水平的血管成像检查（图1），明确主动脉至髂动脉的破口位置、主动脉一级分支受累情况，如果支架锚定区可能会累及左锁骨下动脉，使用数字减影血管造影（DSA）评估颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉和颅内Willis环血供情况（图2）。手术方法：血管腔内修复术在配备有数字减影血管造影机的介入室进行，选用股或髂动脉穿刺，麻醉选用利多卡因局部麻醉，必要时加用吗啡镇静止痛。术中主动脉造影，确定内膜撕裂位置，判断选用支架长度及直径，分步扩张血管入路至20～24 F，送入导丝建立轨道，导入覆膜支架至预定位置，控制收缩压于100～110 mmHg，并准确释放覆膜支架，术中有即时内漏的予球囊扩张。最后退出释放系统（图2），使用1-2把缝合器（perclose proglide雅培）缝合伤口，缝合完毕后适当加压包扎12 h。

2 结果

2.1 手术情况

入院至手术时间为（5.2±2.2）d，122例均成功完成血管内修复术，未出现“帆船”效应。手术部位伤口处理时间为（10±5）min；手术结束及随访时均无明确的内漏（图1）。

图1 血管成像图像（A为术前从颈动脉水平至股动脉水平的血管成像检查，明确主动脉至髂动脉的破口位置、主动脉一级分支受累情况；B为术后随访提示无内漏等严重并发症）

2.2 住院并发症

术后住院时间为（4.8±2.4）d，入路并发症3（2.4%）例，包括致贫血的血肿及出血。无旁路相关并发症。肾功能损害6（1.9%）例。短暂的烦躁、幻觉64（52.5%）例。

3 讨论

随着有效检查手段，特别是CT在基层医院的普及，主动脉夹层的发现率不断提高。腔内修复器械的发展，又为主动脉腔内修复治疗提供了更为简化和安全的治疗方案［6］。从设备条件来说，在无需常备外科条件下，手术可由杂交手术室到传统的导管室完成；麻醉无需专职的麻醉师辅助，术中予局部麻醉，必要时适当的镇静即可；更无需体外循环的备用。术中的操作也极大地简化，从开始时需要暂停呼吸机进行造影，术中经胸或食道超声检查，到只需要清醒的患者术中短暂的屏气造影结果结合术前CT评估，更无需术中超声检查；由外科股动脉切开缝合改进为穿刺股动脉及体外血管缝合技术［7-9］，不但简化了程序，缩短了时间，并减少了并发症。曾需要严格控制支架释放前的收缩压低于100 mmHg，现器械有后释放等工艺改进，血压控制并不需要特别严格。目前报道的主动脉腔内修复的并发症主要分为穿刺部位、神经系统及支架内漏相关性问题。穿刺部位和主动脉的损伤并发症主要需要术中小心操作和术后的护理观察来避免。下肢轻瘫和脑卒中的报道为 0.8%～1.9%和2.1%～3.5%［10］，而要避免此并发症主要是尽量避免覆盖过长血管段，尤其高危部位发出的支配主要神经节的营养血管，特别是降主动脉末段及腹主动脉上段动脉［11］。而对脑血管的评估，也由需要选择性脑血管造影改为非选择性即可。术后短暂的烦躁、幻觉较为常见，多发生在术后当天晚上，一般在术后第2天或第3天消失，不遗留神经定位体征。有报道提示可能和缺氧性脑病有关，我中心观察可能与手术疼痛应激有一定联系，在扩张动脉穿刺口时使用吗啡等强镇痛药物可减少术后的烦躁现象，但需进一步的研究。曾有一段时间对于积极处理近端破口致假腔血栓化后，累及远端假腔供血血管也存在争议，目前随访研究发现，远端假腔供血血管并不恶化且部分好转，远端的假腔存在也只有少数继续进展，只需加强随访，必要时二期处理。

图2 数字减影血管造影图像（A为非选择性造影了解双侧颈动脉及椎动脉；B为左侧位主动脉弓造影确定内膜撕裂位置，判断选用支架长度及直径；C为送入导丝建立轨道，导入覆膜支架至预定位置；D为准确释放覆膜支架，术中有即时内漏的予球囊扩张，最后退出释放系统）

TEVAR的简化并不是以牺牲安全性而达到的，相反，因为简化了一些有创或创伤较大的操作，使得例如感染等并发症发生更少［12-15］。我中心的手术研究结果提示极简式TEVAR操作是可行而安全的。

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Application of minimal invasive endovascular exclusion of thoracic aorta

PENG Yu-cheng，CHEN Ji-hua
（Jiangmen Hosipital Affiliated to Sun Yat-sen University，the Central Hospital of Jiangmen City，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo evaluate the feasibility and safety of minimalist approach thoracic endovascular aortic re⁃pair（TEVAR）.MethodsFrom January 2016 to December 2016，retrospective data were analyzed，which included all the patients with Debakey type 3 thoracic aortic dissection undergoing minimalist approach TEVAR in The Central Hospital of Jiangmen City.Analysis data included success rate of procedure，wound treatment duration in operation site，complication and hospital stay.ResultsOne hundred and twenty two patients had operation and all were success during the 5 years.Duration of wound treatment in operation site was（10±5）min.No serious complications and no stent displacement were found in computed tomography（CT）.There were 3（2.5%）cases with wound hematoma after operation.Duration of hospitalization was（4.8±2.4）days.ConclusionsMinimalist approach TEVAR is safe and feasible.

thoracic aorta；endovascular repair；minimalist approach

R543.1

A

1007-9688（2017）05-0585-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.21

彭宇程(1973-)，男，副主任医师，研究方向为心血管介入治疗。

2017-03-29）