并发2型糖尿病的稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗后微循环功能评价

乔 华，李益民，李穗吉，于文敏，周 磊

（1.常州市江苏大学附属金坛医院心内科，江苏常州213200；2.南京市胸科医院心内科，南京210029）

·论 著·

并发2型糖尿病的稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗后微循环功能评价

乔 华1，李益民2，李穗吉1，于文敏1，周 磊1

（1.常州市江苏大学附属金坛医院心内科，江苏常州213200；2.南京市胸科医院心内科，南京210029）

目的 探讨微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）对合并2型糖尿病的稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后微循环障碍的诊断价值。方法 选取常州市金坛区人民医院2013年2月至2016年2月期间接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者68例，其中合并有2型糖尿病的患者32例，不合并有2型糖尿病的患者36例。记录患者临床资料，并计算IMR。对两组的一般临床资料及PCI治疗后IMR进行相关性分析。结果 合并有2型糖尿病的稳定型心绞痛患者经PCI治疗后，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）、冠状动脉血流储备分数（coronary flow reserve，CFR）、高敏C-反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB、CK-MB）、肌钙蛋白浓度均高于不合并2型糖尿病的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。生化指标与IMR之间均无明显相关性（P均＞0.05）。结论 合并有糖尿病的稳定型心绞痛患者较非糖尿病患者更易出现冠状动脉微循环障碍，可能与糖尿病患者更易发生炎性反应有关。压力导丝测定IMR能较准确、敏感地反映稳定型心绞痛合并2型糖尿病患者的冠状动脉微循环情况。

心绞痛；2型糖尿病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；微循环障碍

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重影响人体健康的常见疾病，随着冠状动脉介入治疗技术的进步，心外膜冠状动脉粥样硬化狭窄导致心肌缺血已得到证实。然而，部分具有典型心绞痛症状甚至急性ST段抬高型心肌梗死的患者，在接受冠状动脉造影时显示冠状动脉正常或仅有轻度狭窄。因此，冠状动脉微循环障碍导致的微血管型心绞痛［1］越来越受到临床重视。既往研究表明，糖尿病极易影响冠状动脉的血流储备，导致微循环障碍，从而促成心外膜血管病变合并微血管病变的冠心病发生［2-4］。而现有技术无法直接测量冠状动脉微循环，只能通过测定心肌缺血程度、心肌灌注血流量、冠状动脉循环血流来间接评估冠状动脉微血管功能，而由于这些方法重复性较差、操作复杂等原因而很难广泛用于临床［5］，无法做到准确评估。微循环阻力指数（index of mi⁃crocirculatory resistance，IMR）是目前用于评价微循环功能的相对简单的定量指标［6-8］，不受血流动力学影响，具有较好的重复性。目前，IMR的研究主要关注于急性心肌梗死患者的围术期及远期预后，对合并糖尿病的微循环障碍好发人群的研究较少。因此，本研究采用压力导丝检测稳定型心绞痛患者的IMR，比较经皮冠状动脉介入（percuta⁃neous coronary intervention，PCI）治疗后合并有糖尿病的冠心病患者和没有合并糖尿病的患者存在微循环障碍的发生率及相关指标，以期提高对冠状动脉微循环障碍的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2016年2月期间在常州市金坛区人民医院接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者68例，其中合并有2型糖尿病的患者（糖尿病组）32例，不合并有2型糖尿病的患者（对照组）36例。所有患者均符合稳定型心绞痛诊断标准［9］。纳入标准：（1）患者血管病变部位均处于血管前降支近端或中段，血管狭窄程度＞70%，且血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）＜0.80；（2）经药物治疗后，患者仍有顽固型心绞痛存在；（3）入院前3个月未接受外科手术治疗。排除标准：（1）既往有冠状动脉旁路移植、PCI治疗史；（2）血流动力学不稳定；（3）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病及炎症性疾病等。本研究经我院伦理委员会批准，所有的患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备

患者术前均口服双联抗血小板药物、他汀类药物1周。术中导管插入患者的冠状动脉中，将导管套插入右桡动脉，再将200 μg硝酸甘油注射入冠状动脉中以观察整个治疗过程中冠状动脉体积的变化。然后校准0.03556 cm（0.014英寸）的冠状动脉温度压力传感导丝使导管压力与放置在冠状动脉口的远端感受器所测的导管压力相等，接着将导丝插入血管1/3处。最后，通过右桡动脉按照140 μg/（kg.min）静脉注射腺苷，当患者的冠状动脉达到最大充血量时，则停止静脉注射腺苷。

1.3 微循环阻力指数计算

常规PCI治疗后检测患者的IMR，每次测量之前从指引导管内推注1次3 mL常温0.9%氯化钠溶液，若压力传感器显示温度下降＞2℃，则在该水平上重复3次测定平均传输时间（Tmnbase，冠状动脉非充血时间的平均传输时间）。患者IMR按照以下公式进行计算：IMR=Pa×TmnHyp（Pd-Pw/Pa-Pw）。Pa指充血动脉压，Pd指远端冠状动脉压，Pw指冠状动脉楔形压，（Pd-Pw/Pa-Pw）指平均远端冠状动脉压Pd/平均充血动脉压Pa，且必须保持远端感受器的位置一致，TmnHyp即血管最大充血状态下的平均传输时间。同时在测定IMR过程中检测FFR及冠状动脉血流储备（coronary flow re⁃serve，CFR）。CFR=TmsBase/TmnHyp。

1.4 血液分析相关指标检查方法

PCI治疗前测量患者的空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、超敏肌钙蛋白 T（high sensitivity troponin T，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB、CK-MB）、B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及高敏C-反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）；术后2 h复测hs-TnT、CK-MB、BNP及hs-CRP浓度。以上指标均采用自动生化分析仪检测。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料以［n（%）］表示，比较采用卡方检验或似然比卡方检验。计量资料正态性检验用Shapiro-Wilk检验，正态分布计量资料以（±s）描述，组间比较用t检验；非正态分布计量资料以M（P25～P75）描述，对比用Mann-Whitney U检验。相关分析采用Spearman相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及生化指标的比较

两组年龄、性别、血压、吸烟及使用相关药物情况等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、CK-MB、hs-TnT、BNP浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组空腹血糖、糖化血红蛋白浓度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；hs-CRP浓度高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组一般资料及生化指标比较，详见表1、表2。

表1 两组一般资料及生化指标（计数资料）比较［n（%）］

表2 两组患者一般资料、生化指标（计量资料）比较［±s］

表2 两组患者一般资料、生化指标（计量资料）比较［±s］

注：与对照组比较，*P＜0.05

项目n年龄（岁）空腹血糖（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）糖化血红蛋白（%）IMR（U）（P25～P75）糖尿病组32 60.5±13.3 6.6±1.5*2.6±1.7 2.8±1.1 2.2±0.8 6.2±2.1*（19.5～34.8）*对照组36 59.1±11.3 4.5±0.7 2.5±1.5 2.3±1.0 2.0±1.0 5.1±1.1（16.2～24.8）

2.2 两组术前术后生化指标及血流储备分数比较

两组术前术后生化指标及FFR比较，详见表3。

2.3 术后两组冠状动脉生理指标及生化指标比较

术前两组FFR均低于0.75，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后FFR均大于0.9，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。IMR范围：9.4～69.5 U，经检验不符合正态分布，中位数21.25 U，25分位18.0 U，75分位31.0 U。以IMR中位数21.25 U为区分IMR正常与升高的界限。糖尿病组IMR高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.034，Z=-2.216）。糖尿病组IMR升高患者比例多于对照组，差异具有统计学意义［21/32（65.6%）vs.13/36（36.1%），P=0.015］。术后糖尿病组出现hs-TnT阳性2例，对照组发生1例，术后24 h复查均正常。两组术后CK-MB浓度均正常。两组术后hs-CRP浓度较术前均出现增高，糖尿病组差异具有统计学意义（P=0.038），对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；术后组间hs-CRP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前术后生化指标及FFR比较 ［±s］

表3 两组术前术后生化指标及FFR比较 ［±s］

注：与同组术前比较，*P＜0.05

项目n FFR（P25～P75）hs-CRP（mg/L）超敏肌钙蛋白T（ng/mL）CK-MB（IU/L）BNP（ng/mL）对照组糖尿病组术前32（0.62～0.72）7.0±0.7 0.23±0.02 9.5±0.8 42.0±4.5术后32（0.93～1.00）9.1±0.7*0.32±0.03 12.4±0.7 51.5±4.9术前36（0.62～0.73）6.2±0.5 0.25±0.02 10.0±0.7 50.7±3.7术后36（0.93～1.04）7.3±0.6 0.30±0.02 12.3±0.5 59.1±4.0

2.4 相关分析结果

相关分析结果显示上述生化指标与IMR之间均无明显相关性（P均＞0.05）。

3 讨论

糖尿病是传统的冠心病危险因素，被认为是冠心病的等危症。既往研究证实，波动性高糖对血管功能尤其是内皮功能的直接损害是其重要作用途径［10］。而冠状动脉血管内皮细胞的损伤可在动脉粥样硬化结构性病变形成前，导致冠状动脉微循环障碍可能［11］。目前，压力导丝测得的IMR被认为是诊断冠状动脉微循环功能的“金标准”，但其界限尚无统一标准，大多研究均采用IMR均数或中位数作为诊断界限［12-13］。本研究中，IMR范围为9.4～69.5 U，中位数为21.25 U，因此，采用中位数21.25 U作为区分正常及升高的界限是可行的。

Wessel［14］研究结果提示，明显冠状动脉狭窄的女性胸痛患者，CFR降低组的糖尿病患病率比CFR正常组高。本研究共纳入合并糖尿病稳定型心绞痛并行PCI治疗的患者68例，通过压力导丝，测定IMR升高34例（50%），其中糖尿病组冠状动脉微循环障碍发病率明显高于对照组（65.6%vs.36.1%），因此，冠状动脉微循环障碍的发病率可能被低估，糖尿病也可能是冠状动脉微血管病变的等危症。当然，同时需考虑到入选患者均为PCI治疗后患者，虽然术后复查肌钙蛋白及心肌酶等结果较术前无明显差异，但手术应激、斑块碎屑脱落等因素均可能导致结果高估。

既往关于IMR的研究多集中在急性心肌梗死患者，多项研究表明IMR与肌钙蛋白、CK-MB、BNP等多种生物标记物升高有关［6，15-16］。本研究中，术前术后复查肌钙蛋白、CK-MB、BNP，糖尿病组肌钙蛋白阳性率高于对照组（6.25%vs.2.77%），组间比较均无明显差异，提示稳定型心绞痛患者择期PCI治疗对冠状动脉微循环影响较小，安全系数较高，但仍有发生围术期心肌梗死风险，高糖可能是其危险因素，但仍需大样本研究证实。

炎症反应是导致冠状动脉微循环灌注不良的重要原因之一。Hs-CRP因其较高的敏感度，被认为可以有效地反映慢性炎症性病变的水平。多项研究提示 hs-CRP 与糖尿病［17］、心肌梗死［18］、PCI治疗［19］、冠状动脉微循环障碍［20］等有关。本研究中，hs-CRP浓度在术后均出现升高，但仅糖尿病组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示合并糖尿病患者接受PCI治疗的炎症反应更强，与IMR之间无明显相关性，原因考虑与样本量小、入院患者均为简单单支病变及术前规范强化抗血小板、他汀类药物等治疗有关。

糖尿病一般混杂原发性高血压、肥胖、血脂异常等其他危险因素，同时糖尿病的病程、控制情况均可能对冠状动脉微循环障碍产生不同作用。因此，仍需扩大样本量，加大对冠状动脉微循环障碍的研究，提高其诊出率，并进行有效治疗。

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Evaluation of microcirculation function in stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabe⁃tes mellitus after percutaneous coronary intervention

QIAO Hua1，LI Yi-min2，LI Hui-ji1，YU Wen-min1，REN Yong1
（1.Department of Cardiology，Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University，Jiangsu 213200，China；2.Department of Cardiology，Nanjing Thoracic Hospital，Nanjing 210029，China）

ObjectivesTo investigate the value of index of microcirculatory resistance（IMR）on evaluating microcir⁃culation disturbance of stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus after percutaneous coro⁃nary intervention（PCI）.MethodsTotally 68 patients with stable angina pectoris treated by PCI from February 2013 to February 2016 in The People′s Hospital of Jintan District were selected.Among them，32 patients combined with type 2 diabetes mellitus and 36 did not combine with type 2 diabetes mellitus.Clinical data were recorded and IMR was calculated.Correlations analysis of IMR and clinical data were performed.ResultsFractional flow reserve（FFR），coronary flow reserve（CFR）and concentrations of high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），creatine kinase isoenzyme MB（CK-MB），troponin in stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus after PCI were significantly higher than those of patients not complicated with type 2 diabetes mellitus（P＜0.01）.Corre⁃lations analysis showed that the upper indexes did not correlate with IMR after PCI（P＞0.05）.ConclusionsStable an⁃gina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus are more likely to have coronary microcirculation distur⁃bance comparing to the patients not complicated with type 2 diabetes mellitus，maybe result in diabetic patients are more susceptible to occur inflammatory reaction.IMR can accurately and sensitively reflect the coronary microcircula⁃tion in patients with stable angina pectoris combined with type 2 diabetes.

angina；type 2 diabetes mellitus；percutaneous coronary intervention；microcirculation disturbance

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0521-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.05

乔华（1982-），女，主治医师，研究方向为冠心病的基础与临床。

李益民，E-mail:remilee@163.com

2016-10-10）