影响胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术后康复的因素分析及护理△

李天宝，肖营凯，凌 云，李 琼，林琼瑜，黄 芳，罗爱红

［广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

·护 理·

影响胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术后康复的因素分析及护理△

李天宝，肖营凯，凌 云，李 琼，林琼瑜，黄 芳，罗爱红

［广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］

目的 了解影响胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术患者康复的因素，进行原因分析，总结护理要点，为减少术后患者入住重症监护室时间提供依据。方法 选取广东省人民医院2016年1月到2017年4月间完成胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术的42例患者，收集其入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）期间的资料进行回顾性分析。结果 全组41例康复出院，1例自动出院。术后主要影响患者康复的因素：低氧血症、心律失常、急性心肌梗死、活动性出血。结论 影响胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术后康复主要因素发生率较高，患者入住ICU时间增长。术后康复阶段需要在患者呼吸道、内环境、心电图、引流管方面进行重点监测和护理，以防范和减少相关因素的发生，促进患者尽快康复，提高护理效果。

胸腔镜；冠状动脉旁路移植术；低氧血症

胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术是指借助胸腔镜通过右侧胸壁小切口进入到患者左侧心脏外表面，在其所连接的电视监视系统提供的视野下，在非体外循环下完成的冠状动脉旁路移植手术［1］。胸腔镜下微创伤冠状动脉旁路移植术与传统的胸部正中开胸冠状动脉旁路移植术相比，不仅减少正中开胸造成的巨大伤口，最大化地减少了伤口愈合的愈合难度，术后恢复快，对外在美观影响比较小等优点深受临床欢迎。作为新兴手术方式，针对存在冠状动脉进行性病变的年轻患者、高龄或者合并其他疾病不能耐受体外循环的患者，由于术前采用双腔气管插管，术中采取单侧通气模式，术后容易出现疼痛、单侧肺不张、急性心肌梗死等一系列并发症，极大地影响了患者顺利转出重症监护病房（intensive care unit，ICU）。本文对2016年1月到2017年4月在广东省人民医院心外科胸腔镜下行非体外循环冠状动脉旁路移植术的42例患者资料进行分析研究，总结影响患者康复的因素，提出护理要点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年1月到2017年4月在广东省人民心外科行胸腔镜下冠状动脉旁路移植术后的42例患者为研究对象，男30例，女12例，年龄（61.05±8.52）岁，体质量（63.48±8.393）kg。

1.2 治疗方法

全组患者术前采用双腔气管插管后全身麻醉，术中采取左侧单肺机器通气模式，然后在患者右侧胸壁上打3个小孔，即主镜孔、左手孔、右手孔，通过使用胸腔镜在电视屏幕观察，在不使用体外循环支持情况下，直接在搏动的心脏上进行冠状动脉旁路移植手术，术后恢复双肺机械通气模式后送入ICU进行护理，病情稳定拔除气管插管后后转回普通病房继续治疗。

2 结果

术后患者在ICU期间发生低氧血症7例，拔管后再次行气管插管2例，发生心律失常4例；发生急性心肌梗死行冠状动脉血管支架治疗手术4例；活动性出血4例，其中2例行开胸止血术。41例患者顺利转回普通病房继续治疗，1例患者心脏骤停紧急行床边开胸，经抢救后昏迷，家属要求自动出院。全组入住ICU时间7～736 h，发生低氧、心律失常、急性心肌梗死、活动出血的患者极大延长了入住ICU的时间，见表1。

3 引起相关因素的原因及护理

3.1 低氧血症

3.1.1 低氧血症的原因本组患者中有7例在术后发生低氧血症，2例再次行气管插管。低氧血症本身就是非体外循环冠状动脉旁路移植术后最常见的并发症，发生率高达23%～33%［2］。本组引起低氧血症的主要原因：（1）胸腔镜手术中采用全身麻醉双腔气管插管持续左肺单肺通气，右侧人工气胸，导致右肺长时间塌陷、萎缩，致使肺泡表面活性物质大量消耗，易造成肺不张和低氧血症；（2）患者术后由于伤口疼痛以及胸膜黏连，致使患者不敢用力呼吸和咳嗽，易造成限制性换气存在，痰液不能及时排除体外，诱发呼吸道炎症，从而加重气道阻力导致低氧血症；（3）低心排血量综合征使通气血流比例失调，肺泡内渗出增多，从而使氧的弥散出现障碍，出现低氧。

表1 患者发生相关因素后入住ICU的时间

3.1.2 低氧血症患者的护理全组患者术后应用呼吸囊进行扩张肺部，使手术中塌陷的右侧肺部恢复正常，术后3 d常规应用止痛泵，防止出现因手术部位或者引流管疼痛影响患者呼吸，全程严密监护患者中心静脉压及出入量情况，及时发现及时处理低心排血量综合征。应用呼吸机辅助呼吸期间，设置呼吸频率为12～15次/min，潮气量8～10 mL/kg，呼气末正压 4～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），初始氧浓度为80%，30 min后根据血气分析情况进行调整。2～4 h监测血气分析1次，结合血氧饱和度、胸片及肺部听诊掌握肺部通气和肺交换情况，及时纠正酸碱失衡［3］。每2 h翻身、拍背。防止因吸痰时间过长、吸引压力过大等因素人为地造成肺不张，加强患者肺部管理减少低氧血症的发生。拔管后的护理重点是教会和鼓励患者有效咳嗽、咳痰，密切观察患者呼吸和血氧饱和度情况。本组患者常规使用盐酸氨溴索+异丙托溴铵雾化吸入，4次/d，予常规行37oC湿化鼻塞管氧疗模式，在改善低氧合情况的同时，也增加了患者的舒适度，减少了并发症的发生［4］。

3.2 心律失常

3.2.1 引起心律失常的原因冠状动脉旁路移植术后患者会出现心房颤动、心室颤动等心律失常现象，主要原因以下两点。（1）低氧血症：低氧血症时患者心率增快，心肌耗氧量增加。本组多为老年患者，长期心肌缺血或既往有心肌梗死。本组中有4例心律失常患者都有低氧现象。（2）电解质紊乱：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者实施冠状动脉旁路移植术后部分患者会发生低血钾，使心肌细胞除极速度加快、应激性增强、传导减弱、异位起搏点兴奋性增高，诱发室性心律失常的发生。

3.2.2 心律失常的护理加强患者心电监测同时，加强患者气道护理，减少低氧血症的发生。加强内环境监测，术后30 min内行血气分析，根据血气结果调整患者内环境，每 2～4 h复查血气，控制血钾4.0～4.5 mmol/L［5］。术后早期保持轻度负平衡，特别对高龄、心肺功能较差的患者。

3.3 急性心肌梗死

3.3.1 急性心肌梗死的原因本组有4例患者术后症状再发后行经皮冠状动脉介入治疗。据文献报道，冠状动脉旁路移植术后再次出现症状而需要再次血运重建治疗的比例每年为8.6%～10.4%［6］。患者再次出现心肌缺血的症状会极大地影响患者术后的康复，甚至危及生命。急性心肌梗死的原因可能为自身冠状动脉粥样硬化病变进展，也可能为桥血管病变所致。对于急性心肌梗死行冠状动脉旁路移植术后的患者，心肌损伤都比较严重，细胞增殖与凋亡的平衡失调，常常发生移植后的血管再次狭窄。

3.3.2 急性心肌梗死的护理 术后护理重点在于减少心肌耗氧，保证循环平稳，减少心肌缺血的发生。对本组患者术后持续监测心电图，严密观察心律、心率，特别是观察有无ST段、T波改变及心肌缺血变化。心率控制在60～80次/min，以防心率过快而增加心肌耗氧量，影响每搏排血量。过慢的心率同样影响心脏有效排血量。术后常规使用小剂量的硝酸甘油扩张外周血管，减少冠状动脉痉挛的发生。术后3 d常规床边十二导联心电图与术前对比判断心肌缺血的改变情况。病情有变化随时做床边十二导联心电图，及早发现围术期心肌梗死、冠状动脉痉挛、血运重建不全等情况，一旦发现心率异常，立即通知医生进行处理。

3.4 活动性出血

3.4.1 活动性出血的原因胸腔镜术后出血是一种少见但危险性大的并发症。本组中有4例术后出血偏多，遵医嘱应用止血药后仍有2例患者出血偏多行紧急开胸止血术。常见原因：（1）于胸壁的侧支血管在黏连分离或壁层纤维板剥离时损伤；（2）术后胸腔负压恢复造成单纯电凝止血后焦痂脱落；（3）术后钛夹因体外或其他原因脱落，或血压过高造成弥漫性出血。

3.4.2 活动性出血的护理术后胸腔引流液＞200 mL/h；引流量在100～200 mL/h，持续≥3 h；短时间内大量鲜血引流出，都应考虑有活动性出血，应立即手术止血。当引流液突然减少或完全停止、中心静脉压升高、动脉压降低、脉压差变小、心率增快、尿量减少、听诊心音遥远提示心包填塞，需立即报告医生，一旦确诊应即做好二次手术准备。由于术后常规放置胸腔引流管，应加强引流管的维护，妥善固定，定时挤压保持引流管通畅，并采用持续10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）低负压吸引，密切观察并记录引流液的颜色、量及性状［7］。控制患者收缩压维持在120～135 mmHg之间，在维持冠状动脉血流灌注量的情况下，也可以降低因血压过高造成弥漫性出血的风险。

4 小结

随着胸腔镜外科手术技术的发展和进步，非体外循环冠状动脉旁路移植术的开展越来越广泛，可以避免心肌缺血再灌注的损伤，但术后并发症仍然极大地影响了患者的康复。为了保障手术效果，除了做好基础护理工作外，还要加强呼吸道护理、改善低氧、维持足够的氧供；加强心电及内环境的监测，及早发现心律失常和心肌梗死的迹象；做好胸管引流量的观察和护理，及时处理活动性出血。加强影响胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者康复危险因素的监测和护理，能有效地提高手术的成功率，促进患者顺利康复。

［1］CHIU K M，CHEN J C.Videoscope-assisted cardiac surgery［J］.J Thorac Dis，2014，6（1）：22-30.

［2］ 文红英，邓力，苟静，等.影响冠状动脉旁路移植术后低氧血症的因素及护理措施［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1949-1950.

［3］ 凌云，杨满青，蓝惠兰，等.64例非体外循环冠脉旁路移植患者手术后低氧血症的监护［J］.护理学报，2014（13）：27-29.

［4］ 杨满青，何振爱，宋亚敏，等.湿化氧疗在冠状动脉旁路移植术后低氧血症患者中的应用研究［J］.岭南心血管病杂志，2015，21（4）：570-572.

［5］ 王墓蔬，孟蕾，吴晓英，等.非体外循环下再次冠状动脉旁路移植术后早期监护［J］.护理学杂志，2007，2（2）：25.

［6］ LEE M S，PARK S J，KANDZARI D E，et al.Saphenous vein graft intervention［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2011，4（8）：831-843.

［7］ 周浩英，喻晓芬，谢屹红.非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期护理风险管理［J］.当代护士（下旬刊），2014，8（1）：38.

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0623-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.34

广东省医学科研基金（项目编号：2015A020210065）。

李天宝（1987-），男，护师，研究方向为心血管护理。

2017-07-13）