感染后咳嗽辨证存在的问题与对策

2017-10-21壮健

中国中医基础医学杂志 2017年9期

关键词：风寒证型权威

壮健

(南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214071)

【综述】

感染后咳嗽辨证存在的问题与对策

壮健

(南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214071)

通过对《中医病证诊断疗效标准》《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011年版)》《22个专业95个病种中医诊疗方案》《中医内科学》(统编教材)等权威文献以及学术界近10年发表论文中有关感染后咳嗽辨证状况的比较分析，指出在感染后咳嗽的辨证中存在权威文献辨证分型标准的使用率不高，自拟辨证标准的分型过多、离散度太大等问题，并提出完善感染后咳嗽辨证分型的规范性以及探索其不同阶段证型分布规律的思路和方法。

感染后咳嗽；辨证规范；思路；方法

感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC)是指“当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常”，“其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为‘感冒后咳嗽’”[1]，也是“亚急性咳嗽”最常见的原因[1]。一般认为，PIC属于中医学“咳嗽”范畴。然而在PIC的辨证标准方面，我们如果对中医权威文献之间、学术界之间以及权威文献与学术界之间进行比较，可以发现其中尚存在一定差异，这种差异对运用中医药辨证治疗PIC及临床经验传承等诸多方面带来一定的不便。因此从临床实际出发，根据PIC的发病特点，逐步厘清PIC的证候特点与规律，将有助于进一步提高临床辨证的准确性。

1 权威文献关于咳嗽辨证的比较

表1显示，PIC作为现代医学的病名，在临床辨治时属于中医“咳嗽”范畴，因此有必要对咳嗽辨证分型时所依据的主要权威文献进行梳理，这些文献主要包括《中医病证诊断疗效标准》(简称《标准》)[2]、《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011年版)》(简称《共识》)[3]、《22个专业95个病种中医诊疗方案·咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)诊疗方案》(简称《方案》)[4]和统编教材《中医内科学·咳嗽》(简称《教材》)[5]。通过对上述文献的比较，可从总体上了解权威文献所规范的咳嗽的中医辨证情况。

表2显示，比较上述各权威文献有关咳嗽的辨证分型。差异最大之处是《方案》首次明确提出了专门针对PIC的辨证分型，基于这一前提，该方案的4个证型全部为外邪犯肺的证型，尤其是风邪犯肺一证为其他文献所不备。同时，即便是同为外邪犯肺的咳嗽，权威文献之间在相关证型的症状描述上也存在差异，以风寒咳嗽为例。

表1 现代权威文献咳嗽辨证分型一览表

表2 现代权威文献风寒咳嗽证症状一览表

表2显示，《标准》《共识》《教材》在风寒袭肺证的症状描述上基本一致，均由两部分组成，一是外感风寒所致的肺卫表证，二是与风寒袭肺、肺气失宣相关的咳嗽、咳痰等证候。PIC的临床特点恰是“呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈”[1]，如果对照上述证型的辨证条件进行辨证，由于此时患者的表证往往已不明显或缺如，仅凭咳嗽本身的特点来判断病证的寒热属性其准确性就会受到影响，因此其在PIC辨证中的适用性也会相应减弱。《方案》对风寒咳嗽的症状描述已不含外感风寒所致的肺卫表证，重点突出了咳嗽本身的特点。

2 感染后咳嗽临床辨证现状分析

基于国内是从2005年《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》发布后，有关临床报道逐年增多。本文利用CNKI、维普医药资源系统数据库，以“感染后咳嗽” “感冒后咳嗽” “上呼吸道感染后咳嗽”为主题词，通过整理分析2006～2015年中医有关PIC临床证型研究和辨证治疗的报道共计169篇，按纳入标准和剔除标准进行筛选。纳入标准：含有“感染后咳嗽”或“感冒后咳嗽”或“上呼吸道感染后咳嗽”中医证型研究或辨证治疗的临床报道。剔除标准：综述、动物实验报道、样本量小于30例、方药治疗无明确辨证者，结果被采用的文献35篇。

上述被纳入文献的辨证可归纳为两大类，一类是参考权威文献进行辨证，另一类是根据临床经验自行拟定标准进行辨证。

2.1 参考权威文献进行辨证

吴蕾等[6]对于PIC风寒恋肺证的中医辨证标准参照《标准》及课题组前期证候调研结果制定。风寒恋肺证：主症：初起外感，咳嗽日久，遇风或寒加剧，舌淡苔白；次症：咽痒，少量白稀痰或无痰，有夜咳，口不干，脉浮紧或浮弦。具备以上全部主症加1个以上次症即可诊断。从中可以看出，该辨证标准结合PIC的病程特点“初起外感，咳嗽日久”，同时也舍去《标准》中风寒表证的有关内容。黄进等[7]按照《方案》的分型标准辨治PIC风邪犯肺证。蒋红丽等[8]按照《标准》的分型标准辨治PIC风邪恋肺证。

2.2 自行拟定标准进行辨证

表3显示，黄敏玲等[9]经调查分析后将PIC分为风寒束肺证、风热犯肺证、风燥伤肺证及风邪恋肺证等4种证型，证型名称与《方案》相似，但各证型所含症状更为详细。廖隽芾[10]等从肺津亏损论治PIC。杨立春等[11]认为，PIC主因外邪(风寒、风热)于肺，致肺失宣肃、津液不布、风痰相搏、搏击气道、津凝成痰，故认为本病基本证型是风痰宿肺证。丁兆辉[12]等参照《共识》和《标准》的有关辨证标准，自行组合了PIC湿热郁肺证的辨证标准。唐斌擎等[13]经研究显示感冒后咳嗽主要分为4型，分别为痰阻清窍证、肺脾两虚证、心阴亏虚证、风燥犯肺证。梁启军[14]等将南昌及周边地区PIC证型主要分为寒湿阻肺、湿热蕴肺、风燥伤肺、气血不足、余热未尽兼阴虚5型，与权威文献的分型差异较大。孟广松[15]等对确诊为PIC的患者进行临床证候信息的横断面调查，应用聚类分析、逻辑回归方法，总结患者中医证候规律，并结合专业知识进行病机探讨，认为PIC的证型主要分为肺热阴伤证(8.1%)、风气聚咽证(22.7%)、肝肺失调证(32.2%)、肺气郁闭证(37.0%)4类，而又以肺气郁闭和肝肺失调为主要证候。毕伟博[16]等则提出痰咳型、干咳型和气郁型的分型方法，并认为该分型方法较传统证型更能反映PIC的病机特点和实质。由此可见，自行拟定标准进行辨证的证型数量明显超出权威文献的辨证范围，其中风邪及风寒、风热、风燥诸证型所占比例最高，与《方案》所列证型有相似之处。除此之外，有19个证型的出现频率仅为1次，可见自行拟定标准者证型的离散程度很大，反映了目前在PIC辨证中尚缺乏公认的症状描述，辨证尚无统一规范。

表3 自行拟定标准进行PIC辨证的证型一览表

3 感染后咳嗽辨证规范的研究思路与方法

3.1 完善PIC辨证分型的规范性

已有的临床实践表明，权威文献关于咳嗽分型标准在辨治PIC的过程中使用频率并不高，而自拟标准所列证型众多，提示我们PIC辨证分型的规范性有待进一步完善，其中建立关于PIC的证-症对应关系是一种切实可行的研究路径和方法。由于PIC患者的体征多不明显，因此在临床辨证过程中必须重视其主观症状。问诊作为搜集临床资料的主要方法，主观性较强，其有效性和准确性在一定程度上取决于医生的个人经验、诊断技巧、认识水平和思维能力。所谓“证-症对应”，就是在建立的证候诊断标准中如何纳入具有诊断价值的症状、体征，其主要的研究手段是针对文献、专家问卷和临床资料等信息，运用科学的数理统计筛选出具有诊断意义的症状、体征。赵晖[17]等对此提出了以下几种具体的方法，一是通过文献资料建立证-症对应关系，这种方法“因为一些作者根据个人的专业知识和经验，倾向于写某些证候相关的文章，导致这些证候的发生率高。因此仅通过对文献的统计分析来建立证-症对应关系是不够全面的”。二是通过专家问卷建立证-症对应关系，目前许多研究者在对文献资料进行统计分析的基础上，结合临床实际制定专家问卷，然后运用德尔菲(Delphi)法确定证-症对应关系，是建立证-症对应关系研究的一个可行而相对科学的途径。三是运用临床资料确立证-症对应关系，所用的数学模型大体上有两类，一是探索性数学模型，二是验证性数学模型。目前报道的文献中，多数都采用探索性数学模型，包括对未分类资料(事先不对证候进行判定)的探索和已分类资料(有初始辨证标准)的总结。我们可以在有关PIC证候诊断标准的研究过程中，通过上述方法不断完善本病的辨证规范。

3.2 探索PIC在疾病不同阶段证型分布规律

由于PIC的发病是在外邪侵袭之后，因此“风邪(可有风寒、风热、风燥之异)犯肺、肺失宣肃”的基本病机已逐渐成为临床共识。然而如果我们从动态的、疾病演变的角度来分析PIC的辨证分型，其规律尚有待进一步的探索。崔红生[18]等认为，感染后咳嗽的发生发展具有一定的临床特点,其病机演变具有一定的规律可循,其病情转归亦有些许征象可依，并归纳了本病不同阶段的病机特点，即初期“表邪未尽，咳嗽不止”、慢性迁延期“正虚邪恋，迁延不愈”的发生发展过程中最易“伤津化燥，变生他病”，这就为PIC在不同阶段的证型演变描述了一个基本的框架。王文[19]等在总结PIC分期论治概况时分为外邪留恋期，主要证型为风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺，慢性迁延期可见肺脾气虚、肺阴亏耗，变生他病期则有痰湿内蕴、瘀血阻滞。因此，从PIC演变的全过程来看，《方案》针对PIC仅仅列出的4个外邪犯肺证型略显单一，但可以作为临床辨证的基本证型。在慢性迁延期的“正虚邪恋”状态，可见到肺热阴伤、阴虚肺燥或素体阳虚等证候。至于发生发展过程中的变生他病，如兼夹痰湿(饮)、湿热、瘀血则可以兼证论之，作为PIC辨证分型的第二层次是或有证，这样既丰富了PIC辨证分型的内涵，又可以避免证型过于繁复，从而提高其临床的可操作性。同时我们也应看到，上述分期中的证型动态演变是言其常，临证也有素体正虚、初起就表现为“正虚邪恋”者，或病情虽然迁延日久而正气始终未虚者，故不可一概而论。

此外，由于目前有关PIC的临床报道或证型研究基本采用的都是横断面的调查方法，纳入病例的病程虽然大多符合指南所规定的3～8周，但不同个体在病程的具体时间上参差不齐，难以真实反映证型纵向的分布规律。因此，可在临床研究中对相关病例进行病程时间上的划分，从中发现、总结PIC证型在不同病程中的分布规律。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断和治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.

[2] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:1-2．

[3] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011年版)[J]. 中医杂志,2011,52(10):896-899．

[4] 国家中医药管理局医政司. 22个专业95个病种中医诊疗方案[M].2010:79-81.

[5] 周仲瑛．中医内科学[M]．北京:中国中医药出版社，2007:74-77．

[6] 吴蕾,许银姬,陈远彬,等.风寒方治疗感染后咳嗽85例多中心双盲随机对照临床研究[J]. 中医杂志,2013,53(22):1917-1921．

[7] 黄进,凌小浩,陈少藩,等.风咳汤加减治疗感染后咳嗽风邪犯肺证临床观察[J].新中医,2014,46(5):49-51．

[8] 蒋红丽,蔡林莉,毛兵,等.清风感咳颗粒治疗感染后咳嗽随机对照临床试验[J].成都医学院学报,2015,10(2):182-185.

[9] 黄敏玲,柯晓霞,吴蕾,等.感染后咳嗽中医证候规律及病机探讨[J].时珍国医国药,2012,23(10):2570-2571.

[10] 廖隽芾,李明懋,诸小利.滋阴润肺治疗攀西地区感染后咳嗽87例临床疗效观察[J]. 四川中医,2014,32(2):103-104.

[11] 杨立春,吴玲.金沸草散治疗感染后咳嗽疗效观察[J].山西中医,2013,29(7):8-9.