基于决策树的中医人格体质对2型糖尿病患者伴发非酒精性脂肪肝病风险的预测研究❋

2017-10-21吕航，王昊，刘媛，杜渐Δ

中国中医基础医学杂志 2017年9期

关键词：酒精性决策树脂肪肝

吕航，王昊，刘媛，杜渐Δ

(1. 南京中医药大学，南京 210023； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 3. 江苏省中西医结合医院，南京 210028)

【临床基础】

基于决策树的中医人格体质对2型糖尿病患者伴发非酒精性脂肪肝病风险的预测研究❋

吕航1，王昊2，刘媛3，杜渐2Δ

(1. 南京中医药大学，南京 210023； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 3. 江苏省中西医结合医院，南京 210028)

目的: 运用决策树模型探讨中医人格及体质类型对2型糖尿病(T2MD)患者伴发非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的预测作用。方法:采用五态人格测验、五五体质检测测定85例T2MD患者的中医人格及体质类型并收集其临床指标，运用决策树方法建构中医人格及体质类型预测T2MD患者伴发NAFLD的风险模型。结果: 以少阴人格、平人质体质为主要分类节点变量构建的NAFLD患病风险模型经10折交叉验证预测准确度为87.1%，准确率较高，并得到3条预测NAFLD患病风险规则。结论：运用决策树模型可以根据中医人格、体质类型较准确地预测T2MD患者伴发NAFLD的患病风险，有助于中医疾病预测的客观化。

T2MD；NAFLD；五态人格；中医体质；决策树

糖尿病(DM)是一组以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，2型糖尿病(T2MD)是其主要类型；非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，被认为是代谢综合征的肝表现[1]。T2MD伴发NAFLD的比例高达21%～78%[2]，而NAFLD是肝硬化及动脉硬化的危险因素。因而建构NAFLD风险预测模型对于实现疾病的早期预防具有现实意义。中医人格及体质为个体心身特征具体表现，其与疾病的发生发展及转归密切相关，因而可通过辨识中医人格体质预测疾病的患病风险。但相关领域前期研究主要集中于揭示患病群体与健康群体的中医人格体质类型的相关性[3-4]，而较少作患病风险的预测分析。决策树作为风险预测模型的主要建模方式，能实现对患病风险的客观化预测[5]。本研究运用决策树方法探讨中医人格及体质类型对T2MD患者伴发NAFLD患病风险的预测作用，以期为该病的防治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月至12月在江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区诊治的85例T2MD患者，其中男45例，女40例，平均年龄(52.86 ±12.31)岁，平均病程(6.1±4.4)年，伴发NAFLD 55例，无伴发NAFLD的单纯性T2MD 30例。所有患者临床诊断标准均符合2007年《糖尿病中医防治指南》[6]中的诊断标准；患者入院后做常规肝胆彩超检查，NAFLD的诊断标准符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪肝诊疗指南》(2010年修订版)[7]中的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准; 五态人格测验中掩饰(L)量表评分≥5；签署知情同意书。排除标准：临床资料不全；患有严重精神及神经疾病或认知功能障碍患者；合并其他并发症患者；1型糖尿病及其他类型糖尿病患者；急慢性感染、糖尿病急性并发症、病毒性肝炎、酒精性肝病者。

1.2 调查方法

采集电子病历收集患者病史及临床生化指标；采用问卷法辨识其五态人格及中医体质类型。

1.2.1 病史资料包括性别、年龄、常住地、婚姻状况、职业、文化程度、病程、吸烟史、饮酒史、体质量指数BMI等。

1.2.2 临床生化指标包括空腹血糖(FPG)、C肽(C-P)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)。

1.2.3 五态人格测验由薛崇成、杨秋莉编制的自陈量表计103题，将中医人格分为太阳、少阳、阴阳和平、少阴、太阴5型，并设计有掩饰分量表。其内部一致性信度>0.7，专家效度及临床效度较高并建有全国常模。问卷由经过统一培训的医务人员进行个别施测，要求被试仔细阅读指导语后独立填答完整。

1.2.4 五五体质测验由薛崇成、杨秋莉编制的自陈量表计28题，将体质分为平人质、阳热质、阴寒质、阳虚质、阴虚质、偏湿质、多痰质、偏风质、偏燥质、气虚质、血虚质、气滞质和血瘀质13种类别，具有较高的重测信度、专家效度及临床效度并建有全国常模。问卷由经过统一培训的医务人员进行个别施测，要求被试仔细阅读指导语后独立填答完整。

1.3 统计学方法

采用EXCEL软件建立数据库，采用2人独立背靠背原则进行录入；应用统计软件SPSS19.0决策树中的EXHAUSTIVE CHAID算法进行建模，拆分节点显著性水平(α=0.05),按照卡方检验的显著性进行多元列表自动判断分组，并对模型采用10折交叉验证。

2 结果

2.1 决策树的结构图

图1显示，由决策树的结构图及判断路径可知，五态人格及中医体质预测T2MD患者伴发NAFLD患病风险的决策树模型包含少阴、平人质、甘油三酯、高密度脂蛋白及体质量质数5个分类属性指标，并蕴含3条预测规则，即少阴人格得分>13.0的T2MD患者，当其甘油三酯数≤1.580 mg/dl，且高密度脂蛋白数介于0.960～1.240 mg/dl之间时，伴发NAFLD的风险较高；平人质体质分数≤13.0的T2MD患者，若其甘油三酯数>1.580 mg/dl，且BMI指数≤26.300 时，伴发NAFLD的风险较高；甘油三酯数>1.580 mg/dl，且BMI指数>26.300的T2MD患者，伴发NAFLD的风险较高。

图1 决策树的结构图及判断路径

2.2 决策树模型的评估

采用10折交叉验证方式评估模型的有效性。在以中医人格、体质类型预测T2MD患者是否伴发NAFLD的判断中，对不伴发NAFLD的正确分类百分比为76.7%，对伴发NAFLD的正确分类百分比为92.7%，总计正确分类百分比为87.1%。

3 讨论

糖尿病属于中医消渴范畴，中医学虽无脂肪肝病名，但根据其病因、病性、病位及临床表现等，应归于“肥胖、积聚、痰症、肝癖、肝痞”等范畴。中医认为，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因在于饮食不节、情志不畅、素体虚弱，病性属本虚标实。在本为气虚、阴虚，主要为肝脾气虚、肝肾阴虚；病位在于肝、脾、肾，临床主要表现为肥胖、脂代谢紊乱等[2]。

NAFLD患者多饮食不节，嗜食膏粱厚味或过食肥甘油腻而损伤脾胃，致脾失健运、水湿内停而聚湿成痰，痰浊入络影响气机而停滞于肝。决策树构建的风险预测模型亦显示，影响糖尿病患者是否伴发脂肪肝病的最重要分类变量为甘油三酯(TG)，其次为BMI及高密度脂蛋白(HDL-C)，其中TG及BMI均与饮食不节有关。血液中的TG主要来源于饮食，当T2MD患者的TG指数≤1.580 mg/dl，其能量摄入适度故伴发脂肪肝的风险较低仅37.5%；此时患病风险受到HDL-C水平调节，即将血管内膜底层沉浸的TG等物质转运到肝脏进行分解排泄的能力，当其指数>12.40 mg/dl时，其转运能力强则患病风险极低仅为7.7%；当TG指数>1.580 mg/dl时，患者因饮食不节摄入过多的脂肪细胞以TG的形式储存于肝脏中，其脂肪细胞脂肪酸增加并在肝内积聚，致患脂肪肝病风险上升至88.9%；当TG指数>1.580 mg/dl且合并肥胖(BMI>26.300)时，患者内脏脂肪增多，且其中的游离脂肪酸易于在肝内高浓度蓄积，同时到达肝脏的脂肪酸极易合成TG，导致TG异常增多而形成脂肪肝，故患病风险上升为100%。由此可知，TG、BMI、HDL-C 3项临床指标为糖尿病患者伴发脂肪肝病的显著预测因素。该研究结论与已有文献相吻合[8-9]。

少阴人格者多情志不畅，其典型人格特征为心有深思不外露且多疑郁怒，情志内敛而不发则易肝气郁结。肝主气机疏泄、喜条达而恶抑郁，若郁久化火可致肝肾阴虚。肝气不舒易致脾失健运，脾主运化，若聚湿成痰阻滞气机、痰瘀互结，甚者痹阻于肝络而成肝癖或肝痞。故少阴者易因肝气郁结而伤脾生痰，提高糖尿病伴发脂肪肝病风险。本研究决策树风险预测模型亦显示，当糖尿病患者的TG指数≤1.580 mg/dl，且其HDL-C介于0.960～1.240 mg/dl之间时，少阴人格特质是预测其患病风险的决定性因素；若少阴人格得分≤13.0，表明其少阴人格特征不明显，性格活泼开朗、随和，其伴发脂肪肝的风险较低为42.9%；而当其少阴人格得分>13.0，表明其少阴人格特征明显，思虑过重多疑郁怒而致伤肝困脾、肝气郁结、内伤脏腑影响气机而致气血不和、痰瘀互结，痹阻于肝之脉络而成肝癖，因而其患病风险节点上升至100%。

平人质者的典型体质特征为素体阳气充沛，对疾病防御能力强，对机体自我调节机能亦较强，适应力强，属健康体质因而患病风险较低。决策树模型亦表明，对不合并肥胖(BMI≤26.300)的高TG患者而言，其伴发风险取决于平人质体质状况；若平人质得分≤13.0，表明患者素体阳虚对疾病防御力弱，适应力弱，患病风险高达100%；若平人质得分>13.0则表明患者素体健康，对疾病防御能力强，患病风险较低。

通过决策树方法构建的中医人格及体质类型预测T2MD患者伴发NAFLD的风险评估模型，经10折交叉验证，预测准确率较高，可用于NAFLD高危人群的早期筛查与预防，为中医人格及体质对疾病的客观化预测提供了方法支撑。

综上所述，少阴人格、平人质体质在特定条件下可以预测T2MD患者伴发NAFLD的患病风险。决策树模型表明，其病因在于饮食不节而致高甘油三酯及肥胖，少阴人格而致情志不畅以及素体虚弱。因此，在2型糖尿病伴发非酒精性脂肪肝的风险预测中，考察中医人格体质状况可提高筛查的准确性。

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