段富津应用独活寄生汤治疗风湿久痹经验❋

张绍峰，徐世杰，李 冀

(1. 安徽中医药大学，安徽 合肥 230038； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

【临证验案】

段富津应用独活寄生汤治疗风湿久痹经验❋

张绍峰1,2，徐世杰2△，李 冀3

(1. 安徽中医药大学，安徽 合肥 230038； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

段富津教授认为独活寄生汤治疗风湿久痹作用缓和，是为治疗本病的常用方剂。临床应用时常加味药物为羌活、姜黄、生黄芪、威灵仙、汉防己、木瓜、焦白术、制附子、葛根等，减味药物为干地黄、芍药、人参等，对其临床如何加减运用这些药物的经验进行了总结，并对加味药物的功用、临床常用剂量等进行了详细论述，最后选取典型病例附以按语，对其应用独活寄生汤治疗风湿久痹的思路进行探讨，以期对现代临床应用独活寄生汤治疗风湿久痹有借鉴指导意义。

痹症；独活寄生汤；临证经验；段富津

独活寄生汤由唐·孙思邈所创，其药物组成为独活三两,桑寄生二两,秦艽二两,防风二两,细辛二两,杜仲二两,牛膝二两,茯苓二两,肉桂心二两,人参二两,甘草二两,当归二两,川芎二两,芍药二两,干地黄二两，首见于《备急千金要方》。本书卷八《偏风第四》有对独活寄生汤所治病证的记载：“夫腰痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼重，或腰痛拘挛，脚膝重痹，宜急服之。[1]”风湿久痹病程长，风湿之邪日久耗伤气血，可见肌肉消瘦、气短乏力、心悸等气血不足之象。风湿由肌表逐渐入里，侵入筋骨损伤肝肾，导致肝主筋、肾主骨功能失常，以致筋骨痿软出现手指变形、腰弯等表现。正如《素问·痹论》所言：“尻以代踵，脊以代头。[2]”

1 对独活寄生汤的理解

1.1 方解

方中以独活为君，入筋骨间搜风外出。细辛、川芎入里搜风以助君药，且细辛散寒、川芎活血共为臣药。君臣相配搜风外出以去病因治其本，且可止痛治其标。秦艽舒筋，防风止痛，二者皆可助独活祛风，亦为臣药，以上5味配伍以祛邪。桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿，牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，杜仲补肝肾、强筋骨、止痛，三药配伍既可针对肝肾不足、筋骨痿软之病机，又可祛风湿以治病因，活血通经以治病机，止痛以治临床症状为佐药。针对气血不足之病机配伍人参、茯苓、甘草、干地黄、芍药、当归补气养血，肉桂心与以上6味配伍可鼓舞气血生长，且有温通经脉之功俱为佐药。甘草调和药性兼有使药之用，全方配伍以达祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。

1.2 讨论

本方补气血药物与补气血名方十全大补汤药物相比，在组成中仅少黄芪与白术2味。本方在补气养血时为何不用黄芪、白术？因十全大补汤主治病机仅为气血不足而无其他实邪，本方主治病机除气血不足外尚有风湿之邪。在治法上十全大补汤只需补气养血即可，而本方除补气养血外尚需祛除风湿之邪，且补气养血时不可留邪。风湿之邪在被祛除时往往从汗孔而出，而黄芪、白术有补气固表止汗之功，应用时可封死邪气出路，影响邪气祛除。且方中独活之类搜风药作用缓和，为使补气血而不留邪，故去之。但段富津在临床上应用本方加减治疗风湿久痹时往往会加上黄芪、白术，因二者可健脾祛湿，于治痹有益。认为当患者汗出明显或使用搜风作用较强的乌头、虫类药时可加芪、术，以达祛邪不伤证、固表不留邪之效。

2 对风湿久痹的认识

2.1 辨证要点

一是病程久，一般几个月以上；二是气血不足之征，如心悸、气短、乏力、消瘦等；三是肝肾不足之象，如筋骨痿软、手指变形、腰弯等表现；四是关节屈伸不利。

2.2 治疗要点

一是搜风外出，搜风药入筋骨间将风邪向外祛除。病情轻时可选用独活、川芎、细辛等药，较重时可选用制附子、乌头，再重时则可选用一些虫类药如蕲蛇、白花蛇、蜈蚣、全蝎等。虫类药在入里搜风时且有通经络之功；二是补气养血，可用八珍汤加减变化；三是补肝肾、强筋骨，可选择桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、杜仲等；四是舒筋活络，痹症日久筋脉拘挛，关节屈伸不利，可用木瓜、秦艽、伸筋草等。

3 临证经验总结

共搜集段富津治疗风湿久痹的独活寄生汤病例52例。由于本方原有药物较多，故临床应用时加味药物较少，减味药物较多。

3.1 去药频次及原因

表1显示，段富津临床应用本方加减变化时，常减去的药物为干地黄、芍药、人参之类补气血药物。可能与现代人体质相对较好，无需大补气血有关，且干地黄滋腻、芍药收敛，二者影响风湿之邪的祛除。

表1 独活寄生汤52例去药频次统计表

3.2 加药频次及原因

表2显示，因本方原有药物较多，故临床应用时加味药物不多。从表2可以看出，羌活、姜黄、黄芪、威灵仙、汉防己、木瓜等临床应用频次较高，除以上药物具有祛风湿功效之外，可能与羌活、独活为常用药对。姜黄活血化瘀、黄芪补气利水、威灵仙通行经络、汉防己利水止痛、木瓜舒筋等这些兼有功效有关。这些兼有功效可针对本证的兼有病机。因本方所治病证为风湿久痹，有些患者病情较重、疼痛剧烈，故附子之类搜风作用较强的药物被应用。

表2 独活寄生汤52例加药频次统计表

4 分析与讨论

4.1 常用加味药物

4.1.1 祛风湿及搜风药 常用祛风湿药有羌活、威灵仙、汉防己等。羌活善祛肌表与上半身之风寒湿邪，且有止痛之功。与独活相配不仅能祛一身上下风寒湿邪，还能除肌表与筋骨间风寒湿邪，为临床治疗痹症之常用配伍。威灵仙性猛而善走，有通行十二经脉之功，祛风湿同时有止痛之功。《药品化义》云其：“主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木。[3]”汉防己祛风湿止痛作用强且有利水之功，肢体疼痛兼有水肿时可考虑使用，以上3味临床常用剂量15 g。

常用搜风药有附子等。附子大辛大热，有较强散寒止痛作用，尤善治凡风寒湿痹中寒邪偏胜之痛痹。当邪气部位较深、病情较重尤其疼痛明显时，段富津会考虑使用附子搜风散寒止痛[4]。因本品有毒，故其一般会先用6～8 g，若患者症状缓解而无不良反应，此时会用加至10 g，最大可加至15 g。

4.1.2 舒筋活络药 常用舒筋活络药有木瓜、葛根等。木瓜长于舒筋，缓解筋脉拘挛之症，其化湿之功可助祛除风湿之邪，为治筋脉拘急之要药；葛根尤长于治疗项强，即颈项转动不灵活之症。以上2味临床常用剂量15～20 g。

4.1.3 健脾祛湿药 常用健脾祛湿药有黄芪、焦白术等。脾喜燥恶湿，湿邪易困脾；脾主运化水液，脾虚易生湿。健脾祛湿有利于风湿之邪的祛除，还可针对风湿耗伤气血之病机。黄芪、焦白术健脾利水祛湿，故较适合治疗气血不足之风湿久痹。早在《本经》中就有白术治疗痹症的记载：“主风寒湿痹死肌。[5]”焦白术临床常用剂量15 g、黄芪30 g。

4.1.4 活血化瘀药 常用活血化瘀药有姜黄等,姜黄活血化瘀略有行气之力，可发散风寒湿邪，通经止痛，善除肢臂关节疼痛。《本草纲目》云：“治风痹臂痛。[6]”段富津认为，肢体关节疼痛是临床诊断痹症的重要依据。姜黄既能活血行气又能散风寒湿邪，可祛除病因又可针对病机，临床应用时常用剂量15 g。

4.2 典型病案

案1：2010年4月27日初诊：李某，女，69岁，双下肢关节疼痛8年，手指关节疼痛、变形，时浮肿、腰痛、口苦，时心悸，大便干，遗尿，双乳腺增生，腔梗病史10余年。X线示跟骨及双膝关节增生。舌略红少苔，脉右弱左缓而无力。处方：独活15 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，川芎15 g，当归15 g，防风15 g，细辛6 g，茯苓25 g，汉防己15 g，姜黄15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，木瓜15 g，炙甘草15 g，水煎服7付。5月4日好转，上方加全蝎6 g、天麻15 g，水煎服7付。5月11日痛大减但仍麻木，上方加益智仁15 g、桂枝15 g，水煎服7付。5月18日好转，上方加猪苓15 g，水煎服7付。

按：本案患者患病8年，时间较久，手指关节已变形，腰痛，可见风湿之邪已深入筋骨，损伤肝肾，有肝肾不足之象；心悸，脉右弱左缓而无力，可见风湿之邪日久耗伤气血，则呈气血不足之征。据以上三点可辨为风湿久痹，方用独活寄生汤加减。原方去干地黄、芍药、人参、桂心，加汉防己、姜黄、木瓜而成。因干地黄滋腻，芍药收敛，二者影响风湿之邪的祛除；气虚不甚重则未用人参，寒象不显则去桂心。患者关节时浮肿，故用汉防己利水、祛风湿，且有较强止痛之功；姜黄活血化瘀止痛，且能发散风湿之邪，切中病机；患者手指关节变形，膝关节增生，屈伸不利，故加木瓜舒筋活络以利关节。二诊病情好转，可见诊治思路基本正确，故在上方基础上加全蝎、天麻以增搜风通络之力。三诊痛减但麻，可见经脉气血运行仍不畅，故加桂枝温通经脉；患者年老肾气不固，常有遗尿，故加益智仁以补肾缩尿。四诊好转，为防缩尿留邪助湿加猪苓利水渗湿。

[1] 孙思邈.备急千金要方校释[M].李景荣,苏礼,任娟莉,焦振廉,李培振，校释.北京:人民卫生出版社,1998:198.

[2] 黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:85.

[3] 贾所学.药品化义[M].李延昰，补订.陆拯,王咪咪,陈明显，校点.北京:人民卫生出版社,2013:116.

[4] 张绍峰.名老中医段富津教授治疗痹证经验的研究[D]. 哈尔滨：黑龙江中医药大学, 2011：72.

[5] 顾观光.神农本草经[M].杨鹏举,校注.2版.北京:学苑出版社,2002:35.

[6] 李时珍.本草纲目[M].柳长华，刘璇,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:462.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1317-02

中国中医科学院中医基础理论研究所自主选题项目(YZ1672)；中医基础理论创新团队(YS1307(Y-1401)

张绍峰(1981-)，男，讲师，医学博士，在站博士后，从事方剂配伍与临床应用及痹症诊疗规律研究。

徐世杰(1966-)，男，研究员，博士研究生导师，从事中医基础理论、中医各家学说、中西医结合基础及中医临床研究，Tel: 010-84042537，E-mail: xushijie6666 @ sohu．com。

2017-02-26