益气养阴活血通络法治疗早期糖尿病肾病26例临床观察

江 鹏，齐保险，谈佳佳，范春云，张心怡

(1. 安徽中医药大学第三附属医院内分泌科，合肥 230031； 2. 安徽省界首市人民医院内分泌科，安徽 阜阳 236500)

【临床基础】

益气养阴活血通络法治疗早期糖尿病肾病26例临床观察

江 鹏1，齐保险2，谈佳佳1，范春云1，张心怡1

(1. 安徽中医药大学第三附属医院内分泌科，合肥 230031； 2. 安徽省界首市人民医院内分泌科，安徽 阜阳 236500)

目的：观察中西医结合疗法治疗气阴两虚络阻型糖尿病肾病早期的临床疗效。方法：选择气阴两虚络阻型早期糖尿病肾病患者47例，随机将其分为治疗组26例及对照组21例。对照组接受降血糖、降血压、抗血小板聚集等西医基础治疗措施，治疗组加服益气养阴活血通络中药汤剂，观察2组糖尿病肾病疗效及中医证候疗效；治疗前后分别观察2组患者血脂、尿白蛋白(UAlb)、尿肌酐(UCr)、尿白蛋白与尿肌酐比值(ACR)。结果：治疗组中医证候疗效和糖尿病肾病疗效均优于对照组，差异有统计学意义。治疗组治疗后UAlb、UCr、ACR、TC、TG水平均较治疗前显著降低，HDL-C水平较治疗前显著升高，且治疗后治疗组UAlb、ACR、TC、TG水平显著低于对照组，HDL-C水平显著高于对照组。结论：在西医常规治疗基础上配合益气养阴活血通络中药可明显提高糖尿病肾病早期疗效。

糖尿病肾病；尿白蛋白/尿肌酐比值；中西医结合疗法；益气养阴；活血通络

糖尿病是中国常见的慢性病之一，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病常见的慢性微血管并发症，是导致终末期肾病的重要原因。DN进展缓慢，一旦进入大量蛋白尿期，肾功能损害速度加快，肾功能减退的进程不可逆转。早期DN患者多见气阴两虚型证兼夹瘀血阻络证，笔者在西医常规治疗基础上，加用益气养阴活血通络法治疗早期DN，能够明显提高临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年3月在安徽中医药大学第三附属医院和安徽省界首市人民医院内分泌科就诊的DN早期患者47例，将其按随机数字表法分为治疗组26例和对照组21例。其中治疗组男15例，女11例，年龄42～71岁，平均年龄(56.36±8.16)岁；糖尿病病程4～14年，平均病程(8.36±1.52)年。对照组男11例，女10例，年龄41～72岁，平均年龄(59.15±8.32)岁；糖尿病病程5～13年，平均病程(8.42±1.66)年。2组患者性别、病程和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 DN诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南》[1]：2型糖尿病诊断明确；早期糖尿病肾病期以持续性微量白蛋白尿为标志，尿白蛋白肌酐比值(albumin to creatinine ratio, ACR)为2.5～30 mg/mmol(男)或3.5～30 mg/mmol(女)；肾功能正常。

1.2.2 气阴两虚瘀血阻络证诊断标准 参照《糖尿病肾病中医诊疗标准》[2]。主症：①神疲乏力；②咽干口渴、五心烦热；舌紫暗或有瘀斑、苔少。次症：①气短懒言；②自汗；③肢体麻木或刺痛；④口唇色暗或颜面瘀斑；⑤脉沉或涩细无力。主症必备加2项次症即可诊断气阴两虚瘀血阻络证。

1.3 纳入标准

符合早期DN诊断标准；符合气阴两虚瘀血阻络证诊断标准；签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并其他肾脏疾病；严重感染；血浆白蛋白(albumin，Alb)<30 g/L；伴有心力衰竭者；伴有活动性肝炎；确诊为Ⅰ型糖尿病；伴有严重高血压；酮症酸中毒；使用肾毒性药物。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 降血糖：常规降糖治疗包括糖尿病健康教育，给予低糖低蛋白饮食，根据患者血糖水平给予阿卡波糖、二甲双胍或采用胰岛素治疗；合并高血压者给予血管紧张素转化酶抑制剂控制血压；给予肠溶阿司匹林抗血小板聚集，给予阿托伐他丁调节血脂。

2.1.2 治疗组 在对照组疗法基础上加用益气养阴活血通络中药汤剂：生黄芪30 g，生地黄、苍术、玄参各20 g，葛根、丹参各15 g，太子参、山茱萸、赤芍、桃仁、当归各12 g，泽泻、地龙、熟大黄、五味子各10 g，水蛭3 g。水煎服每日1剂，早晚分次口服，2组均以1个月为1个疗程。

2.2 实验室指标检测方法

治疗前后采集患者晨尿用免疫比浊法检测尿白蛋白(urine albumin, UAlb)，肌酐酶法检测尿肌酐(urine creatinine, UCr)，ACR=尿微量白蛋白/尿肌酐；采用比浊法检测血清甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

2.3 DN疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定DN疗效标准。显效：UAlb、UCr、ACR比治疗前减少50%以上；有效：UAlb、UCr、ACR比治疗前减少30%～50%；稳定：UAlb、UCR、ACR比治疗前减少30%以下；无效：UAlb、UCr、ACR比治疗前反而增加。

2.4 气阴两虚、瘀血阻络证疗效判定标准[4]

临床控制：中医证候积分减少率≥90%；显效：70%≤中医证候积分减少率<90%；有效：30%≤中医证候积分减少率<70%；无效：中医证候积分减少率<30%。按症状轻重分为四级：主症(神疲乏力、舌质暗红或瘀点或瘀斑)按“无”“轻”“中”“重”分别计0、2、4、6分；次症(气短懒言、自汗、肢体麻木或刺痛、面色晦暗、脉沉细无力)按“无”“轻”“中”“重”分别计0、1、2、3分。中医证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 2组DN疗效比较

表1显示，2组DN疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效明显优于对照组。

表1 2组DN疗效比较

3.2 2组中医证候疗效比较

表2显示，2组中医证候疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效明显优于对照组。

表2 2组中医证候疗效比较

3.3 2组治疗前后UAlb、UCr、ACR比较

表3显示，2组治疗前UAlb、UCr、ACR比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，对照组治疗后UAlb、UCr显著降低(P<0.05)；治疗组治疗后UAlb、UCr、ACR水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；且治疗组治疗后UAlb、ACR水平显著低于对照组(P<0.05)。

表3 2组治疗前后UAlb、UCr、ACR比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组治疗后比较：#P<0.05

3.4 2组治疗前后血脂水平比较

表4显示，2组治疗前TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后LDL-C较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗组治疗后HDL-C水平较治疗前显著升高(P<0.05)，TG、LDL-C水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗组治疗后HDL-C水平高于对照组，TG、LDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组治疗前后血脂水平比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组治疗后比较：#P<0.05

4 讨论

糖尿病引起的肾损害已成为终末期肾病最重要的原因之一。现代医学对DN的治疗以积极改变生活方式、有效控制血糖、血压、血脂等基础病因来纠正DN早期肾小球的高灌注、高压力、高滤过状态，但始终难以阻止DN病情的进一步发展。

阴虚燥热是糖尿病的典型病机。阴虚燥热日久耗损肾中真阴，致使肾失封藏，肾中精微下泄，久而形成DN。肾阴不足无以化气，加之壮火食气则正气日渐耗损，日久必虚，从而形成气阴两虚之证。气虚无力推动血行则血行迟滞，阴虚无以充盈血脉则血脉空虚，故气阴两虚之证日久必伴有瘀血阻络之证。丁英钧等[5]基于糖尿病的病机演变规律，提出DN的“微型癥瘕”病机假说，认为“初为瘕聚，终为癥积”。现代医学也认定DN是糖尿病的严重微血管并发症，因此瘀血阻络贯穿于DN的全程病机。王晓蕴等[6]通过文献梳理也认为气阴两虚血瘀为DN的基本病机。林兰等[7]通过流行病学调查发现，气阴两虚是早期DN的主要证型，其比例远高于阴虚热盛证和阴阳两虚证，早期DN患者兼夹血瘀证的比例明显高于单纯糖尿病患者。笔者在临床实践中发现，大多数早期DN患者既有神疲乏力、气短懒言、自汗、脉沉细无力等气阴两虚之证，又有面暗唇绀、肢体麻木刺痛、舌暗瘀点等血瘀之证，以益气养阴活络法治疗多能获得明显疗效。

方中运用施今墨对药[8]即苍术配玄参，一润一燥，相互制约；黄芪配生地黄益气生津，健脾补肾，涩精止遗；葛根配丹参活血化瘀，化瘀生新；太子参健脾益气；当归、赤芍、桃仁、地龙、水蛭相伍，既可养血活血又祛瘀而不伤血，且地龙、水蛭善于通络；山茱萸、五味子滋阴补肾；泽泻化浊降脂。诸药合用起到滋补肝肾之阴、益气化瘀通络的作用，对改善早期DN的临床症状具有良好疗效。而ACR是早期DN诊断的重要依据，同时也是评判DN治疗效果和预后的客观指标。在常规西医治疗的基础上，配合益气养阴活血通络中药不仅能降低早期DN患者的血脂和ACR水平，更能显著改善气阴两虚兼瘀血阻络型早期DN患者的中医临床症状，其疗效明显优于单纯西医常规疗法。提示益气养阴活血通络中药可降低气阴两虚兼瘀血阻络型早期DN患者的尿蛋白，调节血脂水平，改善肾小球滤过功能，延缓DN的病情进展。今后尚需扩大样本量，以便进一步观察益气养阴活血中药治疗早期DN的疗效。

[1] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2014：37.

[2] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病肾病中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6(6)：548-552.

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2004：156．

[4] 中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评价[J].上海中医药杂志,2006,40(8):8-9.

[5] 丁英钧，肖永华，傅强，等.糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说解析[J].中华中医药杂志，2009，24(1)：27-30.

[6] 王晓蕴，王元松，韩中千，等.早期糖尿病肾病中医病因病机探讨[J].现代中医药，2012，32(4)：65-66.

[7] 林兰，郭小舟，倪青，等.早期糖尿病肾病的相关危险因素及中医证型分析[J].上海中医药大学学报，2010，24(1)：29-31.

[8] 吕景山.施今墨対药[M].北京：人民军医出版社，2001:107-110.

AClinicalObservationofQi-supplementing,Yin-nourishingandCollateral-dredgingTherapyinTheTreatmentofEarlyDiabeticNephropathyAReportof26Cases

JIANG Peng1, QI Bao-xian2, TAN Jia-jia1, FAN Chun-yun1, ZHANG Xin-yi1

(1.DepartmentofEndocrinology,thethirdAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofEndocrinology,thePeople’sHospitalofJieshouCity,AnhuiFuyang236500,China)

Objective: To observe the clinical outcome of integrated traditional Chinese and western medicine therapy in the treatment of early diabetic nephropathy (DN) with deficiency of both qi and yin and collateral-obstruction (DQYCO). Methods: A total of 47 cases of early DN with DQYCO syndrome were selected and randomly divided into treatment group with 26 cases and control group with 21 cases. The patients in the control group

conventional western medicines such as hypoglycemic agents, antihypertensive agents and platelet aggregation inhibitors; in addition, patients in the treatment group received Chinese medicine prescription for supplementing qi, nourishing yin and dredging collaterals. The clinical outcomes of DN and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome were observed and compared between the two groups. Before and after treatment, the blood lipids, urine albumin (UAlb), urine creatinine (UCr) and UAlb to UCr ratio (ACR) and observed, respectively. Results: The treatment group had significantly better clinical outcomes of DN and TCM syndrome. After treatment, the treatment group had significant reductions in the levels of UAlb, UCr, ACR, total cholesterol (TC) and triglyceride (TG) and a significant increase in the level of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C); and the levels of UAlb, ACR, TC and TG in the treatment group were significantly lower and the level of HDL-C was significantly higher than those in the control group. Conclusion: In addition to conventional western medicines, qi-supplementing, yin-nourishing, and collaterals-dredging therapy can obviously improve the clinical outcome of early DN.

Diabetic nephropathy; Urine albumin/urine creatinine ratio; Integrated traditional Chinese and western medicine therapy; Qi-supplementing and yin-nourishing; Blood-stasis activating and collateral-dredging

R587.1

B

1006-3250(2017)09-1260-03

江 鹏(1967-)，男，安徽全椒人，副主任医师，从事中医内分泌系统的临床与研究。

2017-04-20