硬膜外腔注射氢吗啡酮在膝关节镜术后镇痛的临床应用

康宇　李丹　李欣　安凤娇　陈琦

[摘要] 目的 探讨硬膜外腔注射氢吗啡酮用于膝关节镜术后镇痛的效果和不良反应。 方法 方便选择该院2016年1—12月硬膜外麻醉下行膝关节镜手术患者120例，按照随机数字表法分为H1、H2、M、C 4组，每组30例。手术开始后10 min H1、H2两组分别于经硬膜外腔注射含有氢吗啡酮0.1 mg和0.3 mg 的生理盐水5 mL，M组注射含吗啡1 mg的生理盐水5 mL，C组为对照组。记录术后 4、6、8、12 和24 h 患者在屈膝关节90°状态下的疼痛视觉模拟评分（VAS），记录术后24 h 内需要追加镇痛药物的患者例数以及术后不良反应的发生情况。 结果 术后4、6、8 、12 h 的VAS评分H1、H2和M 3组均低于C组（P<0.01）；术后24 h 的VAS评分，H2组（2.2±0.9）分低于M组（3.6±1.0）分（P<0.01）。术后需要追加镇痛药物的患者例数，H1组9例、H2组1例、M组5例明显少于C组22例（P<0.01）。 结论 硬膜外腔注射氢吗啡酮和吗啡用于膝关节镜手术术后均可获得良好的镇痛效果，0.3mg氢吗啡酮的镇痛效果更好且副作用更少。

[关键词] 氢吗啡酮；膝关节镜；术后镇痛；硬膜外

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0137-03

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the effects of hydromorphone on epidural postoperative analgesia after knee arthroscopy. Methods 120 patients with knee arthroscopy from January 2016 to December in 2016 in this hospital were convenient selection and randomly divided into four groups with 30 patients in each group according to random number table. The patients in group H1， group H2 were injected separately 0.1 mg and 0.3 mg hydromorphone combined with 5 mL normal saline 10 min after the beginning of operation through epidural space， group M was injected 1mg morphine， and group C was the control group. Analgesic efficacy was evaluated by visual analogue scale （VAS） 4， 6， 8， 12 and 24 h after administration of different dose hydromorphone. The number of patients needing postoperative analgesic and the adverse reactions were evaluated. Results The VAS scores of group H1， group H2 and group M were significantly lower than group C at 4， 6， 8 and 12 hour after operation（P<0.01）. The VAS scores of group H2 was（2.2±0.9）points， significantly lower than group M of（3.6±1.0） points（P<0.01） at 24 hour after operation. 9cases in group H1 had requirement of analgesic at 24 h， group H2 had 1 cases， and group M had 5 case， significantly fewer than 22 cases in group C（P<0.01）. Conclusion Compared with placebo， epidural hydromorphone and morphine can provide a good analgesic effect after arthroscopic knee surgery， and the analgesia effect of 0.3 mg hydromorphone is much better with fewer side effects.

[Key words] Hydromorphone； Knee arthroscopy； Postoperative analgesia； Epidual

關节镜手术术后24 h中、重度疼痛发生率可高达76%[1]，在膝关节镜手术术后探索高效而不良反应少的镇痛方法十分必要。该研究通过观察硬膜外腔内给予氢吗啡酮在膝关节镜术后镇痛的效果和不良影响，为膝关节镜手术术后镇痛的药物应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的硬膜外麻醉下行膝关节镜手术患者120例，ASA I或Ⅱ级，手术时间30～50 min，年龄20～60岁，体重50～80 kg，男54例，女66例，其中膝关节炎、滑膜炎清理术95例，游离体摘除术7例，半月板切除术18例。采用随机数字表法将患者分为H1、H2、M、C 4组，每组30例。排除标准：有心脏病史，肝肾功能异常，术前使用镇痛药或者非甾体类药物的患者。该研究已经该院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。endprint

1.2 麻醉方法

患者术前30 min肌注异丙嗪25 mg，入室后开放静脉通路，常规监测无创血压、脉搏氧饱和度、5导联心电监测。所有病人均在硬膜外麻醉下行关节镜手术，穿刺点L1～2，向下端置管，局麻药为2%利多卡因，用量为15～25 mL，麻醉平面控制在T8以下，术始时静脉注射咪达唑仑2 mg。膝关节镜手术开始后10 min，H1组硬膜外腔内注射氢吗啡酮0.1 mg，H2组注射氢吗啡酮0.3 mg，M组注射吗啡1 mg，药液均用生理盐水配制成5 mL，C组不给与药物。术后6 h可自由进食，术后因疼痛需要镇痛药物时肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg。

1.3 观察指标

记录术后4、6、8、12和24 h患者屈膝关节90°状态下的疼痛视觉模拟评分（VAS），记录术后需要追加镇痛药物的患者例数及术后恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒及尿潴留的发生情况。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。所有观察数据均由不知分组情况的同一医生记录。

1.4 统计方法

所得数据采用 SPSS 13.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料[n（%）]比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后4、6、8、12 h的VAS评分，H1、H2、M 3组均低于C组，差异有统计学意义（P<0.01）；术后12、24 h的VAS评分， H2和M两组均低于H1组，差异有统计学意义（P<0.01）；术后24 h的VAS评分，H2组低于M组，差异有统计学意义（P<0.01）术后各时间点患者在屈膝关节90°状态下的VAS评分比较，见表1。

①术后需要追加镇痛药物的患者例数H1组9例，H2组1例，M组5例，C组22例。H1组、H2组和M组明显少于C组，差异有统计学意义（P<0.01）；H1组多于H2组，差异有统计学意义（P<0.05）；H1组多于M组，M多于H2组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。②四组患者均无呼吸抑制的病例发生。③恶心呕吐：H2组有1例，M组有6例，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。④皮肤瘙痒： H2组有3例，M组有8例，均为轻度瘙痒，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

膝关节镜手术因其创伤小，术后并发症少，恢复快已被广泛应用于临床，但术后不同程度的疼痛可能影响病人早期的功能恢复，而膝关节术后功能恢复是疗效的关键[2]。吗啡的脂溶性低，椎管内给药镇痛作用强，持续时间长，用药量少，是单次椎管内给药的最佳药物。据报道，膝关节镜手术硬膜外腔单次给予1 mg吗啡可产生良好的镇痛效果[3]。虽然吗啡单剂量硬膜外给药可提供长时间术后镇痛，但应用吗啡所带来的尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒以及呼吸抑制等副作用也不容忽视[4]。

氢吗啡酮是半合成阿片类药物，是吗啡的衍生物，它通过激动中枢神经系统μ阿片类受体起到镇痛作用，对内脏急性疼痛、躯体局部疼痛以及神经性疼痛均有疗效[5]。该研究结果显示，与对照组比较，在膝关节镜手术开始后10 min经硬膜外腔内给予0.1 mg/0.3 mg的氢吗啡酮和1 mg吗啡，在术后12 h内提供了良好的镇痛，且0.3 mg氢吗啡酮组镇痛作用可持续至术后24 h，术后需要追加镇痛药物的患者例数亦最少。虽然吗啡是术后镇痛最经典的药物，但其代谢产物吗啡-6-葡糖糖苷酸同样具有镇痛活性而导致其副作用明显增加[6]。刘汝等研究表明[7]，隨着给药剂量的增加，氢吗啡酮并不会像吗啡一样随之出现血浆药物浓度的持续升高，而是快速下降，这样就使得药物的不良反应不会随药物剂量的增加而增大，该研究结果也证实了这点，0.1 mg和0.3 mg氢吗啡酮组不良反应两组间比较差异无统计学意义。Rauch[8]的研究显示，手术结束前先经硬膜外腔注射氢吗啡酮，能更快到达背角神经元，镇痛起始时间大大提前，更快地达到镇痛作用，且术后不良反应发生率较低。氢吗啡酮组患者恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生例数均少于吗啡组。在尿潴留方面，各组患者在手术前就开始留置导尿管且保留至术后24 h，拔出后亦未见尿潴留发生。

综上所述，硬膜外腔内给予氢吗啡酮和吗啡均可有效缓解膝关节镜手术术后疼痛，与1 mg吗啡相比，0.3 mg氢吗啡酮的镇痛效果更好且不良反应更少。

[参考文献]

[1] Rosseland LA， Helgesen KG， Breivik H， et al. Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intra-articular saline： a randomized controlled trial [J].Anesth Analg，2004，98（6）：1546-1551.

[2] 康宇，李丹，鄂爽，等.关节腔内注射盐酸氢吗啡酮在膝关节镜手术术后镇痛中的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（3）：222-224.

[3] 赵霖霖，江伟.吗啡硬膜外镇痛剂量与患者术后尿潴留的关系[J].中华麻醉学杂志，2009，29（7）：613-616.

[4] 李丹，陈琦，康宇，等.硬膜外腔注射氢吗啡酮在剖宫产术后镇痛的临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（4）：310-312.

[5] 彭春晓，李秀婷，雷安锋，等.氢吗啡酮复合丙泊酚在内镜下逆行胰胆管造影术中的临床应用[J].中国医师杂志，2016， 18（9）：1391-1393.

[6] 熊雄，熊双宝，周德祥.盐酸氢吗啡酮和吗啡PCEA对高龄患者术后认知功能的影响[J].医学信息，2014，27（11）：54-55.

[7] 刘汝，胡啸玲，易汉，等. 盐酸氢吗啡酮的临床研究进展[J]. 中国处方药， 2014，12（3）：119-121.

[8] Rauch E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery：a retrospective study[J].AANA J，2012， 80（4Suppl）：S25-S32.

（收稿日期：2017-05-10）endprint