5010例高危孕妇羊膜腔穿刺产前诊断的临床分析

冯宗辉　谌燕　姜淑敏　陈静　陈钦钦

[摘要] 目的 探讨羊膜腔穿刺产前诊断指征与胎儿染色体异常的关系。方法 通过对2010年1月—2016年11月在怀化市妇幼保健院产前诊断中心进行羊膜腔穿刺--产前诊断的5 010例高危孕妇（孕16～32周）的病例资料回顾分析，比较不同产前诊断指征与胎儿染色体异常检出率的关系。结果 羊膜腔穿刺5 010例，细胞培养成功5 006例。检出染色体异常核型229例，异常率为4.57%。其中染色体数目异常为133例，结构异常96例。羊膜腔穿刺产前诊断各项指征中：无创产前DNA检测高风险及夫妻一方染色体异常的异常检出率分别为48.28%、42.86%；超声检测胎儿结构异常的异常检出率为9.24%；单纯高龄（预产期年龄≥35岁），异常检出率为4.28%；不良孕产史，异常检出率为7.26%，以上与血清学筛查组比较均差异有统计学意义（P<0.05）；β-hcG MOM异常增高（≥3.5MOM）异常检出率2.40% 差异有统计学意义。 结论 准确掌握产前诊断指征，对高危孕妇进行产前诊断是非常必要的，预产期年龄大于35岁的孕妇仍是产前诊断的重要指征，无创DNA产前检测高风险必须进一步的诊断。

[关键词] 出生缺陷；羊膜腔穿刺；染色体核型分析；染色体微阵列分析技术

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0049-04

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the relationship between the indication of amniocentesis and fetal chromosomal abnormality. Methods 5 010 cases received amniocentesis and prenatal diagnosis in this hospital from January 2010 to November 2016 were retrospectively analyzed， in order to discover relationship of different prenatal diagnosis indications with the detection rate of fetal chromosomal abnormality. Results Among the 5 010 cases of amniocentesis， 5 006 cases achieved cell cultivation， and then 229 cases of chromosome abnormal karyotype were detected and the abnormality was 4.57%， including 133 cases of abnormal chromosome and 96 cases of structural abnormalities. As to the prenatal diagnosis of amniocentesis indicators： noninvasive prenatal DNA testing and high risk of abnormal chromosome abnormalities couples groups were 48.28% and 42.86% respectively； ultrasound detection of abnormal fetal structure and abnormal pregnancy groups were 9.24% and 7.26% respectively； elder parturient women group was 4.28%； those rates had statistically significant difference compared with that of serologic screening group（P<0.05）. β-hcG MOM abnormally increased （≥3.5MOM） was 2.40%， there was no statistically significant difference. Conclusion Prenatal diagnosis is necessarily for high risk pregnant women， especially those whose age is over 35. The risks of noninvasive DNA prenatal detection should be further diagnosed.

[Key words] Birth defects； Amniocentesis； Karyotype analysis； Chromosomal microarray analysis

染色體是组成细胞核的基本物质，是基因的载体，其数目异常或结构畸变而引起的疾病为染色体疾病，是导致出生缺陷的重要原因。目前人类已发现数目异常和结构畸变2万多种，染色体病综合征200多种[1]，占新生儿死亡的10%，染色体病可致愚、致残、致死，且目前缺乏有效的治疗手段。因此产前诊断是降低出生缺陷的重要方法，羊膜腔穿刺细胞培养行胎儿核型分析是目前产前诊断胎儿 染色体病的“金标准”[2]。方便选取来该院2010年1月—2016年11月5 010 例行羊膜穿刺产前诊断结果分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取因各种产前诊断指征来该院进行羊膜腔穿刺的孕妇 5 010例，在知情同意、超声介导下，于孕16～32周，年龄19～46岁孕妇行产前诊断。指征包括：单纯高龄、母血清学筛查高风险、无创产前DNA检测高风险、夫妇一方为染色体异常携带者、不良孕产史、超声显示胎儿软指标异常包括（NT或NF值增高、鼻骨未显示、侧脑室轻度扩张、24周后脉络丛囊肿以及肾盂的轻度扩张、肠管回声增强等）、β-hcG MOM异常增高（≥3.5 MOM）、其他因素（包括羊水过多或过少、孕妇智力低下、早期服药史、不良毒物接触史等）。endprint

1.2 方法

1.2.1 标本采集 有指征的孕妇，在常规消毒及超声引导下抽取羊水20 mL分装入2支无菌离心管中，密封并立即送检。

1.2.2 实验室方法 1 500 r，离心10 min，去上清， 约0.5 mL，采用双人平行法分别接种于两种不同的羊水培养基中，置入37℃、5% CO2培养箱开放式培养7～9 d，观察、换液。当细胞贴壁生长旺盛，出现较多圆亮的细胞时即可收获。采用胰酶消化法，常规染色G显带，制片、阅片。按照2010年卫生部发布的《胎儿染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准》和人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN2005）进行核型分析诊断。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①羊水培养5 010例，羊水培养成功5 006例，4例不成功，1例因胎死宫内，未能重抽羊水，1例改行CMA芯片检测，2例 放弃再抽羊水。检出染色体异常核型229例，异常率为4.57%，羊水培养成功率99.92%。

②单纯高龄组1 261 例，染色体异常54例；母血清学筛查高风险组2 445例，异常72例；夫妻一方染色体组异常 14例，染色体异常6例；超声异常组617例，异常有58例；不良孕产组179例，染色体异常13例；无创产前DNA检测高风险组29例确诊染色体异常14例；β-hcG MOM异常增高208例，异常的为5例；其他因素组253例，异常7例。见表1。

β-hcG MOM异常增高（≥3.5MOM）；其他包括羊水过多或过少、孕妇智力低下、早期服药史、不良毒物接触史等。

③将单纯高龄孕妇又分年龄段分为≥40岁和35～39岁进行分段进行比较，大于40岁以上的孕妇染色体异常发生率为7.37%。详见表2。

④无创DNA检查高风险29例中异常14例，诊断符合率约48.28%。见表3、表4。

3 讨论

羊膜腔穿刺术是目前最常见、最安全的产前诊断技术，但它是一种侵入性的产前诊断技术，有导致0.2%～0.3%的病例发生操作相关的胎儿丢失的可能，也是孕妇接受产前诊断顾虑的主要原因。如何高效、有指征的进行产前诊断，减少不必要的有创检测，是临床医师特别关注的问题。本资料显示：培养成功的5 006例羊水，异常核型229例，异常检出率为4.57%，与相关文献报道相符[3]，高于我国新生儿活产发生率的1%[4]。229例异常核型中，染色体数目异常为133例，其中21三体综合征的检出最高63例，18三体综合征38 例， 13三体 综合征7 例，性染色体异常29 例， 结构异常96例。占染色体异常的41.92%，以上数据显示羊膜腔穿刺行产前诊断仍是目前预防染色体疾病胎儿出生的最佳方法。

对单纯高龄孕妇（>35岁）进行产前诊断一直以来存在异议。通过5 006例羊穿分析提示：单纯以高龄为指征进行羊穿的1 261例，诊断胎儿染色体异常有54例，与产前血清筛查高风险为指征进行对照，统计学处理有显著性差异，说明≥35岁孕妇，直接进行产前诊断仍是一个重要的产前诊断指征[5]。临床医生应严格按卫生部2002年出台的《产前诊断的管理办法》中的技术规范执行。从表2的资料分析我们可以看到：>40周岁的孕产妇直接行产前诊断更有临床意义[6-7]。

自从Lo等[8]研究报道了孕妇外周血浆中存在游离的胎儿DNA（cffDNA）以来，无创产前DNA检测在国内快速发展。作为一种非侵袭性产前检测方法--无创产前DNA检测越来越被孕妇所接受，它是通过分析母血中胎儿DNA片段--主要来源于胎儿细胞凋亡及胎盘滋养层细胞的凋亡，妊娠第5周开始可检出胎儿游离DNA片段主要来筛查胎儿是否患有非整倍体异常（如：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及性染色体异常等）风险[9]。从表3我们发现无创产前DNA检测（NIPT）高风险的29例羊穿孕妇，最终诊断染色体异常为14例，检出率为48.28%，筛查符合率最高的是18三体，为80.00%，其次21三体为50.00%，最低的是性染色体异常仅为28.70%，针对染色体非整倍体染色体异常的筛查与血清学筛查高风险组比较，具有显著统计学意义。值得注意的是：此检测方法不能筛查所有染色体的异常，因此仅用无创产前DNA检测取代血清学产前筛查，势必将漏诊一些染色体疾病的胎儿（包括常见三体以外的非整倍体异常以及结构异常），特别是在目前无创产前DNA检测（NIPT）应用比较泛滥的情况下。

文献报道：染色体不平衡易位、缺失、重復等异常均可能导致胎儿畸形或表现为各种软指标的异常[10]。（如NT增厚或NF值增高、鼻骨未显示、侧脑室轻度扩张、24周后脉络丛囊肿以及肾盂的轻度扩张、肠管回声增强等）表1显示： 超声提示异常的617例孕妇行羊膜腔穿刺术，检出染色体异常的有58例，异常率为9.24%。高于不良孕产组、β-hcG MOM异常增高组以及其他因素组。胎儿发育异常，特别是非致死性畸形，随着康复医学的发展，部分缺陷儿可通过宫内治疗或出生后手术治疗，得以康复。如单纯性轻度的脑室扩张、脐膨出、膈疝、先天性心脏病等。但应首先排除胎儿缺陷是因染色体异常或染色体微重复/微缺失所致。即便是进行了相关治疗，胎儿也预后不良。故建议：在产前超声诊断中发现胎儿发育异常或有多个超声软指标的孕妇均应进行产前诊断。2014年 8月中华妇产科杂志发发表了《染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识》中指出：CMA能够在全基因组水平进行扫描，可检测染色体不平衡的拷贝数变异（copy number variant，CNV），尤其是对于检测染色体微缺失、微重复等不平衡性重排具有突出优势。对自然流产、死胎及反复异常妊娠、需行遗传学分析者，更应建议行胎儿CMA检测，以提高其病因检出率[11]。endprint

从该资料显示，用血清学筛查高风险组2 534例，异常72例，异常检测率为2.94%，高于我国新生儿染色体异常的自然发生率，提示了血清学筛查的必要性。资料显示：72例染色体异常中非整倍体染色体异常为 44例，其他异常为28例。说明产前的血清学筛查不仅仅局限于非整倍体染色体异常的筛查[12]，还可筛查其它染色体的异常，与无创DNA检测（NIPT）相比有一定优势。加拿大妇产科协会（SOGC）以及美国妇产科协会（ACOG）专家意见指出[13-14]：血清学的产前筛查不仅针对21-三体儿、18三体儿、开放性神经管畸形儿的筛查，同时还可筛查其它染色体异常的患儿，高风险孕妇的胎儿即使染色体正常，但不良妊娠结局风险增高，如β-hcG增高（≥3.5 MOM）胎儿宫内发育迟缓、早产、自然流产、死胎以及发生妊娠期高血压疾病增多。故产前血清学的筛查对其他染色体异常以及评估胎儿预后仍然是有临床意义的。

综上所述，羊膜腔穿刺进行产前诊断目前是减少染色体疾病患儿出生的最有效的技术方法，其指征应包括：无创产前DNA检测高风险，夫妇一方染色体异常携带者、胎儿超声结构异常的孕妇、有不良孕产史的孕妇、血清学筛查高风险的孕妇以及大于35岁的高龄孕妇，特别是预产期年龄大于40岁的孕妇更应直接进行产前诊断。单纯β-hcGMOM异常增高是否作为产前诊断指征有待进一步研究。

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（收稿日期：2017-05-07）endprint