新生儿心律失常早发型与晚发型的临床意义探讨

文茂

[摘要] 目的 探讨以生后第7天作为临界点，区分早发型与晚发型新生儿心律失常是否具有临床价值。方法 方便选取2014年1月—2015年12月泉州市儿童医院新生儿重症监护室诊治的57例新生儿心律失常患儿进行回顾性分析，心律失常发病日龄≤7 d者为早发型新生儿心律失常组，余为晚发型新生儿心律失常组。早发组30例，晚发组27例，比较两组临床类型、危险因素、干预及急性期转归。 结果 早发型非良性心律失常所占比例较晚发型新生儿组差异有统计学意义（50.0% vs 14.8%，P<0.05）；两组比较，早发型危险因素与Apgar评分≤7分、产检心律不齐、产前胎心改变、剖宫产、器质性心脏病更加相关（P<0.05），晚发型与患儿电解质紊乱、CRP升高、血培养阳性明显相关（P<0.05）；早发型抗心律失常干预率高于晚发型（43.3% vs 11.1%，P<0.05），两型急性期治愈率差异有统计学意义（66.7% vs 96.3%，P<0.05）。结论 选取生后第7天作为临界点，区分早发型及晚发型新生儿心律失常对临床诊疗有一定参考价值。

[关键词] 新生儿心律失常；早发型/晚发型；危险因素；治疗；转归

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0008-04

[Abstracts] Objective This paper tries to explore the clinical significance of different neonatal arrhythmia of early-onset and late-onset by the seventh day after birth as threshold. Methods Convenient selection 57 neonatal with arrhythmia hospitalized in NICU in this hospital from January 2014 to December 2015 were retrospective reviewed. Those neonatal whose arrhythmia days were less than seven days were early-onset group， and those more than seven days were late-onset group. 30 case in early-onset group， 27 cases in late-onset group， and the clinical type， high risk factors， intervention and outcome in acute stage of the two groups were compared. Results The rate of non-benign arrhythmias in early-onset group was prominent different from the late-onset group （50.0% vs 14.8%， P<0.05）. The high risk factors of the early-onset group were closely related to Apgar score of ≤7 points， arrhythmia in antenatal care， fetal heart rate change before delivery， cesarean section， organic cardiopathy，（P<0.05）； while the late-onset group was associated with electrolyte disturbance， CRP increased； blood cultrue positive， （P<0.05）. The anti-arrhythmia intervention rate of early-onset group was higher than that of the late-onset group （43.3% vs 11.1%， P<0.05）， and the recovery rate of the two groups was significant different （66.7% vs 96.3%， P<0.05）. Conclusion Choosing the seventh day after birth as threshold to differentiate the neonatal arrhythmia of early-onset and late-onset is of great clinical value.

[Key words] Neonatal arrhythmias； Early-onset/late-onset； Risk factors； Treatment； Recovery

随着胎儿超声心动图、胎儿心电图检查的提高，以及新生儿病房心电监护广泛使用，国内外儿科医师意识到新生儿心律失常有重要临床研究价值。妊娠期胎儿心律失常发生率1%～3%，新生儿期因诊断方法及标准不同，各文献报道的新生心律失常發生率1.7%～4.8%[1]。新生儿心律失常可能是各种心血管疾病、全身性疾病以及代谢疾病的结果之一[2]。但新生儿心律失常大多无特异性表现，常被原发病病症掩盖，即使在NICU病房里，许多心律失常未被发现，在新生儿猝死中，10%为心律失常所致。新生儿败血症以生后第7天为临界点划分出了各具临床特点的早发型及晚发型败血症，该研究对该院2014年1月—2015年12月期间收治的57例新生儿心律失常进行回顾性分析，也以生后第7天为临界点，分为早发型及晚发型新生儿心律失常，旨在探讨如此分型对新生儿心律失常的诊治是否有临床指导意义。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的57例新生儿符合入选标准，其中早发组30例，男20例，入院日龄<24 h的有18例，日龄2～5 d的有8例，日龄5～7 d的2例；晚发组27例，男17例，入院日龄<24 h的有16例，日龄2～5 d的有9例，日龄5～7 d的2例，两组从性别、入院日龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

入选标准：泉州市儿童医院新生儿重症监护室收治的患儿，入院日龄0～28 d，安静状态下通过心电监护或者常规心电图检查明确诊断心律失常。除外窦性心律不齐、因哭吵吸奶等引起的一过性窦性心动过速。分组标准：心律失常发病日龄≤7 d为早发型新生儿心律失常组；发病日龄>7 d为晚发型新生儿心律失常组。

1.2 诊断标准

临床表现可无症状，也可表现为吸吮差、烦躁不安、面色苍白、呕吐、气促、发绀、水肿、肝脾大，确诊主要通过心电检查。新生儿良性心律失常包括窦性心律不齐、早搏、游走性房性节律、窦性心动过速、窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、二度I型房室传导阻滞；新生儿非良性心律失常包括窦房结功能不全、阵发性室上性心动过速、房速房扑房颤、室速、二度II型以上房室传导阻滞，先天性LQTS[3]。

1.3 治疗与疗效判断

良性心律失常针对基础疾病治疗；新生儿阵发性室上性心动过速首选ATP推注，反复发作者给予西地兰维持治疗；房速房颤房扑给予西地兰复律或者控制心室率治疗；二度II型及以上房室传导阻滞心室率<50次/min或者合并血流动力学改变者，给予阿托品、去甲肾上腺素药物治疗或者临时起搏治疗。治疗效果：治愈-出院时经心电监护或常规心电图检查显示传导起博均无异常；未愈-出院时心电情况未全部恢复正常。

1.4 方法

对57例符合入选标准的临床资料进行回顾性分析，按分组标准分为早发型与晚发型2组，分别记录患儿发病日龄、性别、胎龄、出生体重、是否合并胎儿心律失常、胎心情况、分娩方式、Apgar评分、电解质水平、C反应蛋白、血培养、心脏彩超、抗心律失常治疗方案、转归等。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早发型与晚发型新生儿心律失常发作类型的比较

早发组30例，良性心律失常15例，包括窦性心动过速3例、窦性心动过缓5例、早搏6例（房早4例，室早2例）、一度房室传导阻滞1例；非良性心律失常15例，包括阵发性室上性心动过速8例，房速3例、房扑1例、二度II型房室传导阻滞1例，三度房室传导阻滞2例。晚发组27例，良性心律失常23例，包括窦性心动过速11例、窦性心动过缓3例、早搏6例（房早5例，室早1例）、一度房室传导阻滞3例；非良性心律失常4例，包括阵发性室上性心律失常3例，二度II型房室传导阻滞1例。两组非良性心律失常比例差异有统计学意义（50.0% vs 14.8%，P<0.05），提示新生儿非良性心律失常多发生在早发型中。见表1。

2.2 早发型与晚发型新生儿心律失常危险因素的比較

早发组以剖宫产（60.0%，18/30）、Apgar评分≤7分（56.7%，17/30）、产前胎心改变（53.3%，16/30）、器质性心脏病（33.3%，10/30）、产检心律不齐（30.0%，9/30）为主，晚发组以CRP升高（63.0%，17/27）、血培养阳性（37.0%，10/27）、电解质紊乱（33.3%，9/27）为主，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 早发型与晚发型新生儿心律失常治疗与转归的比较

38例良性心律失常均针对原发病治疗，早发型1例室早、1例房早，及晚发型1例房早持续至出院。早发组8例室上速，仅1例合并全心增大者给予ATP、西地兰治疗，未能复律；早发组3例房速1例房扑，给予西地兰治疗，1例房速成功复律；早发组二度II型及三度房室传导阻滞各1例未予特殊处理持续至出院，另1例三度房室传导阻滞心率波动于30次/min，给予临时起搏器治疗。晚发组1例二度II型房室传导阻滞合并低钙，经补钙后恢复正常。早发型新生儿心律失常干预率明显高于晚发型（43.3% vs 11.1%，P<0.05），但急性期治愈率低于晚发型（66.7% vs 96.3%，P<0.05）。见表3。

3 讨论

该文以生后第7天为临界点，将新生儿心律失常划分为早发型及晚发型，通过回顾性分析发现①早发型与围产窒息、器质性心脏病、胎儿期心律失常的延续有关，晚发型与感染、电解质紊乱更相关，②早发型非良性心律失常比例高，晚发型大部分是良性心律失常，③早发型需要针对心律失常本身的干预较多，晚发型多针对基础疾病进行治疗，④早发型在急性期的治愈率低于晚发型。该研究效仿新生儿败血症，通过发病日龄划分早发型与晚发型，对新生儿心律失常的诊疗有一定临床指导意义。

非良性心律失常在早发组中占50.6%，比例较晚发组高，提示新生儿期严重心律失常多发生于生后7 d内，NICU对早期新生儿进行密切的心电监护是有必要的。早期新生儿心电传导系统成熟度更差，新生儿日龄越小心律失常发生率越高，但未对日龄与心律失常严重程度进行分析。该研究以发病日龄进行分型，结果有助于预测新生儿心律失常病情轻重。

新生儿心律失常发生的原因未完全明确，缺氧、炎症、电解质紊乱等均可影响尚未成熟的新生儿心脏传导系统的心电生理改变[4]。心率的变化可以是新生儿脓毒症的早期表现[5]。北京儿童医院张永兰等[6]报道缺氧、感染及电解质紊乱是新生儿心律失常主要原因。该研究与报道一致，缺氧、感染、电解质紊乱等仍是新生儿心律失常主要危险因素，但生后7 d内发病者多于围产窒息有关，其次为器质性心脏病，及胎儿心律不齐的延续；7 d后发病者多与感染、电解质紊乱有关。将新生儿心律失常分为早发型与晚发型，对新生儿心律失常病因诊断有一定价值。endprint

新生儿心律失常治疗策略多在病因治疗，针对心律失常本身的干预少，该研究中41例治疗重点在于原发病，与文献报道一致[7]。但对新生儿心律失常要密切观察，尤其严重的心律失常，治疗效果不一，需早诊断早治疗[8]。文中大部分非良性心律失常均给予积极治疗。早发组中阵发性室上性心动过速占非良性心律失常首位，给予ATP、西地兰治疗，除1例合并心功能减低外，余均全部成功复律，与北京儿童医院刘靖媛等[9]报道的新生儿室上速治疗效果一致。早发组有1例房扑，产检时发现有心律不齐，生后药物复律未成功。新生儿房扑多是胎儿房扑的延续，多发生在生后48 h内，药物治疗效果差[10]，国内报道少见，但国外文献报道房扑是胎儿新生儿期第二常见的快速型心律失常，产后房扑治疗常行直流电复律效果良好，然后给予地高辛以及普萘洛尔维持治疗[11]，该院尚无对新生儿房扑进行电复律的经验。早发组3例房速，仅1例治疗后恢复窦律，文献报道房速可发生于1岁以内正常婴儿，药物难终止发作，与生后早期房内异位起搏点尚未完全退化或心房肌不应期尚不均衡有关[12]。该文中4例严重房室传导阻滞，早发组中仅1例达临时起搏治疗标准。早发组严重的心律失常比例较晚发组高，故前者针对心律失常本身的治疗干预率达43.3%，两组治疗方案上有明显差异。

新生儿心律失常多数随原发病治愈而治愈，或随传导系统的成熟而自愈，虽报道预后良好，但早期诊断与预后明显相关，临床医师仍应提高对新生儿心律失常的认识，密切监测，适时治疗。该研究中转归结果以出院时间为截点，发现早发组治愈率仅66.7%，仅提示急性期预后情况。Chu PY等[13]文献报道50%新生儿室上性心动过速在生后1周岁左右终止发作，可能与新生儿房室旁路未完全退化有关。部分新生儿房性心动过速在生后3周岁自行缓解[12]。新生儿严重的房室传导阻滞，分先天性与获得性，后者可呈可逆性病程[14]。该研究对两组新生儿分型是否对远期结果有预测价值尚需进一步探讨。

国内外文献中，对新生儿心律失常发作类型进行分类的研究较多，该文效仿新生儿败血症通过发病日龄进行分型，拟选取生后第7天为临界点，研究结论提示区分新生儿心律失常早发型及晚发型对临床诊疗有一定参考价值。该文样本量较小，分型临界点选择在生后第几天，以及分型后远期预后的探讨，均需更大样本量的进一步研究。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint