乳头括约肌小切开联合球囊扩张术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石41例疗效观察

逯 青，刘学军，木努热丁·艾则孜

乳头括约肌小切开联合球囊扩张术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石41例疗效观察

逯 青，刘学军，木努热丁·艾则孜

目的探究乳头括约肌小切开（SEST）联合球囊扩张术（EPBD）治疗十二指肠乳头旁憩室（JPDD）合并胆总管结石患者的临床效果。方法2014年11月～2016年10月我院诊治的82例JPDD合并胆总管结石患者，采用随机数字表法分为SEST联合EPBD组41例和EST组41例，分别行EST术或SEST联合EPBD术。结果SEST联合EPBD组一次取石成功率（90.24%）和总取石成功率（95.12%）显著高于EST组（分别为73.17%和78.05%），而机械碎石率（12.20%）显著低于EST组（31.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）；SEST联合EPBD组住院时间为（7.98±1.14）d，显著短于EST组的（11.03±1.39）d，差异有统计学意义（P＜0.05），SEST联合EPBD组住院费用为（15411.26±113.20）元，与 EST组（15381.57±121.43）元比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前两组 TBIl水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组TBIl水平均较术前降低，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；SEST联合EPBD组并发症发生率（9.76%）低于EST组（36.59%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论联合采用乳头括约肌小切开和球囊扩张术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石效果显著，可提高取石成功率，减少住院时间，降低机械碎石率及并发症发生率，值得验证。

胆总管结石；十二指肠乳头旁憩室；乳头括约肌小切开；球囊扩张术；疗效

作者单位：843000 新疆维吾尔自治区阿克苏市 阿克苏地区第一人民医院普外一科

胆总管结石为临床常见病多发病，其发病与胆道感染、胆汁排泄不畅、胆汁成分改变等密切相关[1]。十二指肠乳头旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD）极易引发乳头功能障碍、乳头结构改变和乳头炎等，并致使胆汁排泄受阻，其发病与胆总管结石具有一定的相关性[2，3]。JPDD可压迫胰胆管，致使胆管解剖位置发生变化，增加胆总管结石的治疗难度。既往多通过球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）和十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteroto-my，EST）治疗胆总管结石患者，且应用较广泛，但该手术后胆管炎、胰腺炎等并发症发生率较高，可能对乳头括约肌功能造成永久性损害，而EPBD术则较难取出大胆道结石[4，5]。随着医疗技术的进步，乳头括约肌小切开术（smallendoscopicsphincterotomy，SEST）在临床上得到应用，但关于SEST联合EPBD治疗JPDD合并胆总管结石患者的疗效研究仍较少。本研究选取我院82例JPDD合并胆总管结石患者进行了分组研究，旨在探讨SEST联合EPBD治疗的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年11月～2016年10月我院诊治的82例JPDD合并胆总管结石患者，采用随机数字表法分为SEST联合EPBD组41例和EST组41例。在SEST联合EPBD组中，女19例，男22例。年龄32～61岁，平均年龄（46.57±11.38）岁。JPDD直径0.2～1.1 cm，平均（0.65±0.26）cm。胆总管结石直径 0.6～1.5 cm，平均（1.09±0.30）cm；在 EST组中，女18例，男23例。年龄34～62岁，平均年龄（46.70±11.51）岁。JPDD直径0.3～1.2 cm，平均（0.68±0.29）cm。胆总管结石直径0.5～1.6 cm，平均（1.11±0.32）cm。符合人民卫生出版社出版的第8版《外科学》中关于JPDD和胆总管结石的临床诊断标准[6]。排除既往行胃十二指肠手术或胃大部切除术、并发肝内胆管结石、胆胰管恶性肿瘤、凝血功能障碍、肝脏疾病和既往有EST取石或EPBD治疗史者。

1.2 治疗方法 使用奥林巴斯TJF-260V型或JF-260V型电子十二指肠镜及其相关治疗器械，常规实施术前准备。进镜至十二指肠降段。当发现憩室时，仔细查看憩室数目、体积及其与十二指肠乳头的关系，明确乳头形态、开口类型、胆管壁内段可能走行路线，确定可能插管方向。于胆总管末端开口处置入切开刀，缓慢注射造影剂，当清晰呈现病灶后终止注射，于X线直视下探查胆总管结石大小、数目、胆总管末端走行。EST组使用推拉式乳头切开刀，参照结石数目、位置、大小等估测乳头切开大小；联合组实施乳头括约肌小切开，切开长度≤乳头的1/3，随后实施EPBD，选用波士顿球囊（北京惠大泛宇国际贸易有限公司），参照胆总管扩张程度和结石大小，对乳头括约肌行逐级扩张处理。选择与结石大小接近但小于胆总管远端口径的球囊（直径范围在1.0～1.8 cm之间），于X线监视下对球囊予以调整，通过加压泵加压，直至球囊腰部消失（持续约30～60 s）。两组均通过取石网篮取石。当结石体积过大，则采用机械碎石篮绞碎结石后将其取出。术后置入鼻胆管，引流胆汁。

1.3 观察指标 统计对比两组取石成功率和机械碎石率。术后实施造影检查，未见结石，且鼻胆管引流畅通即为取石成功[7]；（2）对比两组住院时间和住院费用；（3）分别于手术前后抽取两组空腹静脉血4ml，离心取上清，常规检测血生化指标（上海信帆生物科研所）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件对数据进行分析，以（±s）表示计量资料，采用配对 t检验，以 n（%）表示计数资料，采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石和机械碎石情况比较 SEST联合EPBD组一次取石和总体取石成功率显著高于EST组，机械碎石率显著低于EST组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组取石和机械碎石率 [n（%）]比较

2.2 两组手术情况比较 SEST联合EPBD组住院时间短于EST组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组手术前后血清胆红素水平变化比较 术前两组血清胆红素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组血清胆红素水平均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

2.4 两组并发症发生率比较 SEST联合EPBD组并发症发生率显著低于EST组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 4）。

表2 两组手术情况（±s）比较

表2 两组手术情况（±s）比较

与EST组比，①P＜0.05

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表3 两组手术前后血清胆红素（±s）变化比较

表3 两组手术前后血清胆红素（±s）变化比较

?

表4 两组并发症发生率 [n（%）]比较

3 讨论

JPDD与胆胰疾病发生具有密切的相关性，其中JPDD合并胆总管结石最为常见。

Tominaga M et al[8]指出，憩室自身压迫作用或憩室炎症可造成胆胰管压力上升、乳头炎性狭窄等，继而致使胆总管下端胆汁瘀滞、细菌繁殖，诱发结石。此外，憩室易使Oddi括约肌功能紊乱，并引发胆管逆行感染，加速结石形成。JPDD合并胆总管结石发病率不断增高，如何对其进行有效的治疗已引起临床的高度重视。

多项研究表明[9，10]，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ER CP）为胆胰疾病主要的治疗措施，但该术式对术者操作技术要求较高，且即使术者经验较丰富，也可因难以实施胆道插管而造成手术失败。赵昌杰等[11]认为，JPDD会造成十二指肠乳头解剖变异，进而增加ERCP治疗失败的风险。JPDD处于乳头旁约2～3 cm处，通常为先天性疾病，其主要发病机制是肠壁肌层先天发育较差致使肌张力薄弱，或随年龄增长，十二指肠肠腔压力不断增大，肠壁逐渐薄弱，进而导致肠壁向外膨出，出现憩室。EST为JPDD合并胆总管结石常用治疗措施之一，其能为内镜下取石营造条件，且消除憩室所致胆道下端狭窄，利于胆汁通畅排泄，降低胆道疾病复发的风险。憩室壁仅有黏膜层和浆膜层，较薄弱，若EST操作不当，则会引起肠壁穿孔或出血。

本研究结果显示，SEST联合EPBD组取石成功率优于EST组（P＜0.05）。相关研究指出，于ERCP后实施SEST联合EPBD能有效控制乳头撕裂方向，降低穿孔发生风险，有利于充分开放胆管，实现安全、有效的治疗目的[12-15]。若仅实施EST，为防止切开过大引起穿孔或出血，通常切开范围较小，致使结石难以取出，而强行将其取出则会引起乳头水肿、撕裂。因此，单纯实施EST取石成功率不甚理想。SEST联合EPBD于小切开后实施球囊扩张，可增大操作空间，利于手术进行。此外，EST对切开方向要求高，通常以胆总管轴为基准，而憩室可改变胆总管下端走行，致使乳头偏位，较难掌握切开大小和方向，而SEST联合EPBD实施乳头小切开后方实施球囊扩张，可为扩张提供方向引导，因此取石成功率较高[16-18]。

另从本研究可知，两组术后血清胆红素水平均较术前降低，但组间无明显差异（P＞0.05），表明SEST联合EPBD干预方案不会加剧肝功能损害。SEST联合EPBD组住院时间、并发症发生率短于或少于EST组（P＜0.05），则有力佐证SEST联合EPBD术式可促使JPDD合并胆总管结石患者及早康复，且安全性较为可靠。因SEST切开范围较小，能有效减少甚至避免EST所致穿孔、出血等并发症，并且联合EPBD能解决大胆管结石较难取出这一难题。同时，EPBD可参照胆管最大直径和结石体积选取不同的扩张球囊，利于增加术者主动性，降低碎石器使用率，且对减少操作时间具有积极的意义[19，20]。此外，SEST联合EPBD虽能取得显著疗效，但在实际操作过程中应注意以下方面的问题：（1）球囊需跨越胆总管末端全部狭窄段，且实施扩张时应确保球囊腰部彻底打开；（2）参照胆道扩张直径对压力值进行适当的调节，扩张时间应以能完全显露胆道开口为宜，且球囊扩张直径应小于胆道直径；（3）完成扩张后应快速碎石、取石，避免长时间刺激胰管开口部位。

综上所述，联合采用乳头括约肌小切开和球囊扩张术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石效果显著，可提高取石成功率，减少住院时间，降低机械碎石率及并发症发生率，具有临床应用价值。

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（收稿：2017-02-15）

（本文编辑：陈从新）

Efficacy of small incision of sphincterotomy and balloon dilatation in treatmentofpatientswith juxtapapillary duodenal diverticulum and common bile duct stones

Lu Qing，Liu Xuejun，Woodujutin Aizizi.Department of General Surgery，First People's Hospital，Akesu 843000，Xinjiang Urgur Autonomous Region，China

Objective To investigate the efficacy of small incision of endoscopic sphincterotomy（SEST）and endoscopic papillary balloon dilatatio （EPBD） in treatment of patients with juxtapapillary duodenal diverticulum（JPDD） and common bile duct stones.Methods 82 patients with choledocholithiasis of JPDD were divided into study group and control group，with 41 cases in each group.The patients in the control group were treated with EST and in the study group were treated with SEST and EPBD.Results The one time success rate （90.24%）and the total success rate（95.12%） in the study group were higher than those in the control group（73.17%and 78.05%，respectively），and the mechanical lithotripsy rate was 12.20% ，much lower than 31.71%in the control group（P＜0.05）；the hospitalization stay in the study group was（7.98±1.14） days，much shorter than（11.03±1.39）days in the control group（P＜0.05）；serum bilirubin levels in the two groups before and after operation had no significant difference （P＞0.05）；The incidence rates of complications（9.76%） in the study group was lower than（36.59%） in the control group（P＜0.05）.Conclusion Small endoscopic sphincterotomy and balloon dilation in the treatment of patients with juxtapapillary duodenal diverticulum accompanied by common bile duct stones has a good efficacy，with higher success rate of stone removal，shorter hospitalization stay，and lower incidence rate of complications.

Choledocholithiasis；Juxtapapillary duodenaldiverticulum；Smallendoscopic sphincterotomy；Balloon dilatation；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.021

逯青，男 ，42岁，大学本科，主治医师。研究方向：肝胆胰脾疾病外科治疗。E-mail：89239672@qq.com

刘学军，E-mail：315916206@qq.com