椎旁阻滞术对肝胆手术患者术后疼痛评分和血清细胞因子水平的影响

李宗超，刘乙锦，陈玉辉，魏 武

椎旁阻滞术对肝胆手术患者术后疼痛评分和血清细胞因子水平的影响

李宗超，刘乙锦，陈玉辉，魏 武

目的观察椎旁阻滞术对肝胆外科手术患者术后镇痛效果和炎症反应的影响。方法2015年4月～2016年4月我院行肝胆外科手术治疗患者70例，采用随机数字表法将患者分为两组，每组35例。给予对照组患者全身麻醉，给予另一组患者椎旁阻滞联合全身麻醉。采用视觉模拟疼痛（VAS）评分，采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）。结果在术后3 h和24 h时,椎旁阻滞联合全身麻醉组患者VAS评分为3.3±1.6和2.9±0.9，显著低于全身麻醉组（4.3±1.9和3.7±1.3，P＜0.05）；TNF-α分别为（139.7±73.8） pg/ml和（137.6±79.2） pg/ml，显著低于全身麻醉组[（204.2±68.0） pg/ml和（231.5±77.6） pg/ml，P＜0.01]；血清 sTREM-1 分别为（221.3±79.9） pg/ml和（216.9±90.4） pg/ml，显著性低于全身麻醉组[（279.8±125.6）pg/ml和（294.3±115.7）pg/ml，P＜0.05]。结论椎旁阻滞联合全身麻醉可显著减轻肝胆手术患者术后疼痛，改善全身炎症反应指标。

肝胆手术；椎旁阻滞；视觉模拟疼痛评分；肿瘤坏死因子α；可溶性髓样细胞触发受体-1

作者单位：10093北京市第316医院麻醉科

随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的兴起，如何减轻和降低手术创伤，减轻机体应激反应，促进患者术后尽早康复，越来越引起世界范围内医护工作者的广泛关注[1，2]。ERAS的主要内容包括优化麻醉方式、降低手术创伤、合理的术后管理等，其中麻醉方式的选择不仅包含术中麻醉管理，又是术后管理的重要组成部分，是ERAS不可或缺的关键组成[3]。目前，ERAS已经在腹部外科手术中取得了非常显著的成绩，而肝胆外科手术作为腹部外科中最为常见的一大类常规手术，如何在术中选择合理的麻醉方式，提供良好的术中条件和术后良好的镇痛效果，减轻机体应激反应，加快患者麻醉术后康复，避免麻醉不良反应的发生等方面的研究尚较少。本文前瞻性地将在我院接受肝胆外科手术的患者分为全身麻醉组 (generalanesthesia，G组） 和椎旁阻滞（paravertebral block）联合全身麻醉组（P组），研究不同麻醉方法手术患者术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和血清细胞因子水平的变化，以便于为临床肝胆外科手术麻醉方式的选择提供相关的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年4月至2016年4在我院接受肝胆外科手术治疗的胆囊结石、胆管炎、肝脏肿瘤等患者70例，所有患者年龄在18～65岁，按照美国麻醉协会（American society of anesthesia，ASA）麻醉风险分级分为Ⅰ～Ⅱ级。患者无心脏、肺、肾脏功能异常，无长期激素应用史。采用随机数字表法将患者分为G组和P组，每组35例。两组患者在性别、年龄、BMI和ASA分级方面比较，未见明显统计学差异（均P＞0.05，表1）。

表1 两组一般临床资料（n，±s）比较

表1 两组一般临床资料（n，±s）比较

?

1.2 麻醉方法 在术前30 min，给予阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g肌肉注射。进入手术室后给予心电图、氧饱和度和桡动脉有创动脉测压等监测。两组全身麻醉方式相同：建立外周静脉和颈内静脉输液通路，依次给予咪达唑仑0.05 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液 20 μg，依托咪酯 0.2 mg·kg-1，顺苯磺阿曲库铵（赛机宁）0.15 mg·kg-1静脉注射。行气管插管，接呼吸机行辅助呼吸，完成麻醉诱导。在麻醉诱导完成后，给予七氟烷吸入维持麻醉，呼出水平维持在1.0%～1.5%左右。切皮前，给予枸橼酸舒芬太尼注射液10 μg静脉推注，开始手术，术中监测患者血流动力学变化。根据心率、血压及脉氧变异程度调整舒芬太尼和丙泊酚的输注速度，并间断静脉推注顺苯磺阿曲库铵2μg·kg-1，确保良好的肌肉松弛状态。P组在给予建立监护及静脉通路后，行右侧胸椎七八节段椎旁穿刺置管术：采用经典横突定位法[4]，患者取左侧卧位，取七八胸椎棘突间隙右侧2.5 cm为穿刺点。常规消毒，铺巾，给予利多卡因局部麻醉后，使用22号硬膜外穿刺针垂直进针，遇到骨性标志横突后调整进针方向，经横突上缘滑入椎旁间隙，继续进针约1.5 cm，突破韧带，回抽无血、气或脑脊液后置入硬膜外导管，注入0.375%罗哌卡因15 ml，固定导管，使患者恢复平卧位。20 min后，测量组织麻醉范围，确定阻滞成功后开始静脉诱导麻醉。术毕，再次给予0.375%罗哌卡因15 ml推注后拔除导管。所有患者术后进入监护病房，给予右美托咪定 0.4 μg·kg-1·h-1联合瑞芬太尼 1 μg·kg-1·h-1静脉泵入，镇痛。

1.3 观察指标和检测方法 一般临床资料包括性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间及术中出血量等。观察患者术前、术后3h和术后24h患者视觉模拟疼痛评分（VAS疼痛评分）、血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）水平、术后患者恶心呕吐、拔管时间、ICU时间和住院天数等。采用ELISA法检测血清TNF-α和sTREM-1水平（武汉云克隆生物有限公司）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件分析，本研究所涉及的一般临床资料、VAS评分和血清细胞因子水平均符合正态分布，以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 P组平均手术时间为121.6±67.7min，术中平均出血量为324.7±96.8 ml，G组平均手术时间为114.4±56.8 min，术中出血量为317.9±101.00 ml，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组手术前后VAS疼痛评分比较 两组患者术前VAS疼痛评分无明显统计学差异（P＞0.05），P组和G组术后3小时VAS评分分别为（3.3±1.6）和（4.3±1.9），术后 24 h VAS 评分分别为（2.9±0.9）和（3.7±1.3），差异均有统计学意义（P＜0.05，图 1）。

图1 两组手术前后VAS疼痛评分比较★P＜0.05

2.3 两组手术前后血清细胞因子水平比较 术前两组TNF-α和sTREM-1水平均未见明显统计学差异（P＞0.05）。术后3 h和24 h P组TNF-α水平均低于G组（P＜0.05），sTREM-1水平显著性低于G组（P＜0.05，表 2）。

2.4 两组术后恢复情况比较 两组患者术后恶心呕吐、拔管时间、ICU驻留时间和住院时间均无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

3 讨论

ERAS是指科学、合理、有效的改良一系列的治疗措施，从而减少手术损伤，降低术中及术后应激及并发症的发生，从而加快术后患者恢复速度，提高患者生存质量[5]，其中麻醉管理在ERAS治疗模式中起到了非常重要的作用。虽然麻醉管理不只包括术中麻醉过程，还包括术前准备，术后镇痛，预防术后不良反应等方面，但术中麻醉过程无疑是ERAS麻醉管理的关键组成部分[3]。外科手术，尤其是创伤范围较大的手术，绝大部分患者会产生不同程度的焦虑、恐惧，以至于使患者在围手术期处于严重的应激状态，这无疑会加重或诱发术后不良反应或并发症的发生，增加患者住院时间和花费，甚至导致严重的不良预后。因此，如何在术中术后选择合适的麻醉方式，以尽量减轻术中机体应激反应，阻断传入神经对手术刺激的传导过程，从而改善患者预后就显得尤为重要。

表2 两组手术前后血清细胞因子水平（±s）比较

表2 两组手术前后血清细胞因子水平（±s）比较

与 P 组比，①P＜0.01；②P＜0.05

?

表3 两组术后恢复情况（%，±s）比较

表3 两组术后恢复情况（%，±s）比较

?

肝胆外科手术是腹部常规外科手术，手术范围涉及广泛，疼痛感觉强烈。有研究证实麻醉方式的选择直接影响患者术后应激反应水平和并发症的发生[6，7]。因此，合理的选择肝胆外科手术麻醉方式在患者术后康复过程中可能会起到极其重要的作用。椎旁阻滞术是目前应用广泛的技术，其主要治疗模式是在椎旁神经根处局部注射麻醉药物，从而对手术切口所累及的脊神经起到一定的阻滞作用，并可以上下延伸至相邻节段，而基本不影响对侧[8]。近年来，椎旁阻滞术联合全身麻醉在多种外科手术中得到了广泛的应用。马宇等人在经胸食道手术中发现椎旁阻滞术联合全身麻醉可以显著性地简化麻醉管理，减少麻醉药物剂量并且有利于患者术后苏醒和术后镇痛[9]。乔坤等人也发现椎旁阻滞可以明显减轻经胸腔镜肺癌根治术后疼痛感觉，减少静脉泵麻醉药物使用量。而在乳腺癌手术中也有大量的研究证实，椎旁阻滞术可以明显降低乳腺癌手术患者术后疼痛感觉，减少慢性疼痛发生率和术后并发症的发生率，并可以明显减少住院时间[10-12]。在慢性病治疗研究方面，兰培丽等人通过椎旁阻滞联合牛痘疫苗接种家兔致皮肤炎症反应治疗带状疱疹病毒感染，发现治疗效果明显优于单纯神经修复药组，且效果持续，副作用小[13]。同时在动物实验中，仓静等人也在兔缺氧性肺损伤模型中发现，相比于单纯的七氟烷单一麻醉，胸段神经阻滞联合七氟烷复合麻醉能有效降低实验动物血清炎症反应水平[14]。以上研究及理论证实，椎旁阻滞术是一种可应用范围极为广泛，麻醉效果显著且不良反应较少，并能改善患者预后的麻醉方式。

本文通过 VAS视觉评分联合 TNF-α及sTREM-1检测研究椎旁阻滞术对肝胆外科手术患者术后镇痛和炎症细胞因子的影响。sTREM-1是一种新近发现的免疫球蛋白超家族成员的血清溶解形式，自2000年Bounchon et al首次报道后，sTREM-1作为介导炎症反应的关键介质，其在触发并放大炎症反应方面的作用越来越受到重视[15-19]。因此，本文选取sTREM-1与经典炎症介质TNF-α作为反应炎症水平的指标。本文研究结果证实椎旁阻滞术可以显著性缓解患者术后疼痛并可以降低术后炎症因子水平。其作用原理可能是围手术期手术创伤和术后疼痛是患者应激反应的主要因素，术后镇痛有助于降低机体应激水平，从而减轻炎症反应水平[20]。但本文并未发现此方法在降低患者术后并发症及促进恢复情况方面的差异，可能是由于样本量过小所致。

综上所述，椎旁阻滞联合全身麻醉在肝胆手术患者中是一种镇痛效果显著，且能降低术后炎症反应水平的麻醉方式。但本文病例数较少，缺乏严格的病例选择和随机对照，本文介绍的麻醉方法在肝胆外科手术中的应用还需进一步研究。

[1]Makuuchi R，Sugisawa N，Kaji S，et al.Enhanced recovery after surgery for gastric cancer and an assessment of preoperative carbohydrate loading.Eur J Surg Oncol，2016，12（8）:881-888.

[2]Melloul E，Hubner M，Scott M，et al.Guidelines for perioperative care for liver surgery:enhanced recovery after surgery （ERAS）society recommendations.World J Surg，2016，54（12）:1205-1211.

[3]石学银，邹最.加速康复外科的麻醉管理.中华消化外科杂志，2015，14（1）:38-42.

[4]Eason MJ，Wyatt R.Paravertebral thoracic block-a reappraisal.Anaesthesia，1979，34（5）:638-642.

[5]Agarwal BB，Chintamani H，Agarwal S.Fast track surgery-minimizing side effects ofsurgery.Indian JSurg，2015，77（3）:753-758.

[6]孟海兵，来伟，帅君，等.右美托咪定对老年患者全麻术后认知功能及炎症因子的影响. 实用医学杂志，2014，30（14）:2300-2301.

[7]中国抗癌协会肝癌专业委员会.肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（2014版）.中华消化外科杂志，2014，13（10）:751-755.

[8]Raveglia F，Baisi A，Simone MD，et al.Paravertebral continuous block analgesia:from theory to routine.Eur J Cardiothor Surg，2016，1（1）:1649-1655.

[9]马宇，许涛，朱文忠，等.全身麻醉复合椎旁阻滞技术在经胸食道手术中的应用.国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（8）:673-676.

[10]Kulhari S，Bharti N，Bala I，et al.Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia afterradicalmastectomy:a randomized controlled trial.BrJ Anaesth，2016，117（3）:382-386.

[11]Gacio MF，Lousame AM，Pereira S，et al.Paravertebral block for management of acute postoperative pain and intercostobrachial neuralgia in major breast surgery.Braz J Anesthesiol，2016，66（5）:475-484.

[12]Parikh RP，Sharma K，Guffey R，et al.Preoperative paravertebral block improves postoperative pain control and reduces hospital length of stay in patients undergoing autologous breast reconstruction after mastectomy for breast cancer.Ann Surg Oncol，2016，23（13）:1-8.

[13]兰培丽，郭谣，孟凌新.椎旁阻滞联合牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物治疗带状疱疹神经痛的疗效观察.中国疼痛医学医学，2012，18（1）:32-37.

[14]仓静，王丽瑶，薛张纲.胸段硬膜外阻滞复合七氟醚麻醉对兔缺氧性肺损伤时炎症因子的影响.复旦学报（医学版），2009，36（2）:182-185.

[15]Bounchon A，Facchetti F，Weigand MA，et al.TREM 1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock.Nature，2001，410（26）:1103-1107.

[16]Adly AA，Ismail EA，Andrawes NG，et al.Circulating soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1（sTREM-1）as diagnostic and prognostic marker in neonatal sepsis.Cytokine，2014，65（2）:184-191.

[17]Zhong J，Huang W，Deng Q，et al.Inhibition of TREM-1 and dectin-1 alleviates the severity of fungal keratitis by modulating innate immune responses.Plos One，2016，11（3）:647-654.

[18]Pandupuspitasari NS，Khan FA，Huang CJ，et al.Novel attributions of TREMs in immunity.Curr Issues Mol Biol，2016，6（20）:47-54.

[19]Lee B，Kim JH，Jung JH，et al.TREM-1，a negative regulator of human osteoclastogenesis.Immunol Lett，2016，171:50-59.

[20]王松平，荚卫东，李建生.超前镇痛在术后镇痛中的应用进展.实用肝脏病杂志，2014，17（4）:433-436.

（收稿：2016-11-02）

（本文编辑：陈从新）

Effects of paravertebral anaesthesia on postoperative algesia and serum tumor necrosis factor-α in patients underwent hepatobiliary surgery

Li Zongchao，Liu Yijin，Chen Yuhui，et al. Department of Anesthesiology，316th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100093，China

Objective To observe the effect of paravertebral anaesthesia on the postoperative algesia and inflammatory response in patients after hepatobiliary surgery.Methods There were 70 patients who underwent hepatobiliary surgery in our hospital between April 2015 and April 2016，and they were randomly divided into study and control group with 35 cases in each.Patients in the control group received general anesthesia，while the patients in the study group were given paravertebral blockade at the base of general anesthesia.Visual analogue scales （VAS） were recorded，and serum tumor necrosis factor-α （TNF-α） and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （sTREM-1） were detected by ELISA.Result 3 h and 24 h after surgery，VAS scores in the study group were 3.3±1.6 and 2.9±0.9，much lower than those in the control group （4.3±1.9 and 3.7±1.3，respectively，P＜0.05）；Serum TNF-α levels in the study group were（139.7±73.8） pg/ml and（137.6±79.2）pg/ml，significantly lower than those in the control group [（204.2±68.0） pg/ml and （231.5±77.6） pg/ml，P＜0.01]；Serum levels of sTREM-1 in the study group were （221.3±79.9） pg/ml and （216.9±90.34） pg/ml，much lower than those in the control group[（279.8±125.6） pg/ml and（294.3±115.7） pg/ml，respectively，P＜0.05].Conclusion Paravertebral blockade at the base of general anesthesia may have a significantly analgesic effect and reduce the levels of serum inflammatory cytokines in patients after hepatobiliary surgery.

Hepatobiliary surgery；Paravertebral block；Visual analog scale；Tumor necrosis factor-alpha；Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.019

李宗超，男，28岁，大学本科，住院医师。E-mail：315499907@qq.com

陈玉辉，E-mail:chenyhdoc@163.com