不同手术方法治疗伴有脾功能亢进症的原发性肝癌患者临床疗效研究

贺爱军，任 羽

不同手术方法治疗伴有脾功能亢进症的原发性肝癌患者临床疗效研究

贺爱军，任 羽

目的探讨脾脏处理对行肝癌切除术的原发性肝癌（PLC）患者临床疗效的影响。方法2006年1月～2016年1月在我院接受治疗的140例PLC患者，A组46例行肝癌切除术联合脾切除术，B组34例行肝癌切除术/脾切除术/贲门周围血管离断术，C组30例行肝癌切除术联合脾动脉结扎术，D组30例行肝癌切除术。结果治疗后 C、D 组患者血小板计数（PLT）为【（215.4±118.9）×109/L 和（176.4±105.5）×109/L】，白细胞（WBC）计数为【（3.36±1.23）×109/L 和（2.36±1.21）×109/L】，均显著低于 A、B 组（P 均 ＜0.05）；术后 D 组患者总胆红素（TBIL）水平为（37.7±5.1）μmol/L，明显高于A组或B组或C组（P均＜0.05）；治疗后D组患者CD4+细胞为（28.3±5.9）%，CD4+/CD8+比值为（1.3±0.3）%，均明显低于A、B、C组（P均＜0.05）；D组患者术后并发症发生率为33.3%，明显高于A组的17.4%、B组的23.5%和C组的20.0%（P＜0.05）。结论行脾处理可以有效改善行肝癌切除术治疗的PLC患者术后肝功能和免疫功能，减少并发症。

原发性肝癌；脾功能亢进症；肝癌切除术；脾切除术；贲门周围血管离断术；脾动脉结扎术

作者单位：716000陕西省延安市 延安大学附属医院普通外科

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）往往伴有不同程度的肝硬化（liver cirrhosis，LC），其中30%左右患者同时存在脾功能亢进症[1]，增加了治疗难度[2，3]。针对此类患者，主要采用手术治疗，但手术方式繁多，手术风险较大，尚缺乏统一的处理意见[4，5]。本研究针对存在脾功能亢进症的PLC患者围手术期处理措施和各种手术方法进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年1月～2016年1月在我院接受治疗的PLC患者140例，男98例，女42例；平均年龄（50.8±11.2）岁。经血清和影像学检查诊断。108例为单一病灶，32例为多发病灶；右前叶肿瘤32例，右后叶42例，左外侧叶26例，右前后叶10例，膈面24例，尾叶6例；肿瘤直径＜2.0 cm者28例，2.0～5.0 cm者74例，＞5.0 cm者38例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 围手术期处理 术前积极纠正水电解质紊乱，恢复凝血功能，纠正低蛋白血症和贫血【保持血红蛋白（hemoglobin，HGB）水平＞90 g/L，白蛋白（albumin，ALB）水平＞35 g/L，确保凝血酶原时间延长＜3 s】。常规使用生长抑素类、心得安等药物；对白细胞计数（white blood cell count，WBC）在 3.0×109/L 以下、Ⅲ度脾功能亢进症、血小板（blood platelet，PLT）＜30×109/L而不适合手术治疗的患者，在手术前5～7 d行部分脾动脉栓塞或选择性脾动脉结扎术；手术前3 d行肠道准备，手术前1 d给予预防性抗生素治疗，即手术前1d让患者于13:00、14:00、23:00分别口服甲硝唑0.5 g和硫酸卡那霉素0.5 g。选择气管插管麻醉或硬膜外麻醉，确保患者血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）在95%以上，手术期间观察患者的生命体征，防止出现低血压状态。术中输血，选择新鲜冰冻血浆。手术结束后，行胃肠持续减压1～2 d，之后根据患者自身情况决定是否开始进流食。给予甲氰咪呱1.2 g静脉输注，同时适当补液。术后给予微量元素、维生素类、甘利欣、胰岛素、白蛋白和新鲜冰冻血浆等静脉输注。持续低流量吸氧24～48 h。

1.3 手术方法 将患者分成A组、B组、C组和D组四组，行不同的手术治疗。所有患者均接受肝癌切除术治疗，行区域淋巴结切除。根据患者自身情况，选择脾动脉结扎术或者脾切除术。由肝脏的实际体积决定手术切除方式及切除范围。A组：行肝癌切除术和脾切除术；B组：行肝癌切除术、脾切除术和贲门周围血管离断术；C组：行肝癌切除术和脾动脉结扎术；D组：肝癌切除术。

1.4 检测方法 使用LH750全自动血液分析仪（美国Beckman Coulter公司）检测WBC和PLT计数；采用AU680全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）检测血生化指标；使用流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群（美国Beckman Coulter公司提供的Gallios流式细胞仪）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件分析相关数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 四组患者一般基线资料比较，无显著统计学差异（P＞0.05，表 1）。

表1 四组患者一般资料（n，±s）比较

表1 四组患者一般资料（n，±s）比较

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2.2 手术情况 四组患者手术时间、术中出血量和输血量均无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表2 四组手术指标（±s）比较

表2 四组手术指标（±s）比较

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2.3 血细胞变化 治疗后2 w复查，C、D组患者PLT和WBC计数均显著低于A、B组（P均＜0.05，表 3）。

2.4 肝功能指标变化 术后2 w复查，D组患者TBIL、AST、ALT 水平均明显高于 A、B、C 组（P 均＜0.05，表 4）。

2.5 淋巴细胞亚群变化 治疗后2 w，D组患者外周血CD4+细胞和CD4+/CD8+比值均明显低于A、B、C组，而CD8+细胞明显高于A、B、C组（P均＜0.05，表 5）。

2.6 术后并发症发生情况 D组患者术后并发症发生率明显高于A组、B组或C组（P＜0.05，表6）。

表3 四组患者治疗前后的血细胞变化情况（±s）比较

表3 四组患者治疗前后的血细胞变化情况（±s）比较

与其它组比，①P＜0.05

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表4 四组肝功能指标（±s）比较

表4 四组肝功能指标（±s）比较

与其它组比，①P＜0.05

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表5 四组淋巴细胞亚群（±s）比较

表5 四组淋巴细胞亚群（±s）比较

与其它组比，①P＜0.05

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表6 四组手术后并发症发生率（%）比较

3 讨论

部分学者认为，合并LC及脾功能亢进症的PLC患者的脾脏体积相对较大，故切除此类患者的脾脏大大增加了手术操作难度，手术风险较大[6-9]。此外，手术期间脾脏周围的菲薄血管容易受损，致使患者术中出血，同时还会损伤胰腺，引发胰腺炎，影响患者术后的恢复[10-12]。另有学者发现，肝脏、脾脏同时切除可以迅速恢复患者血细胞降低现象，确保患者后续治疗的正常进行，使血清胆红素及脾后门静脉压力下降，缓解LC病情进展，促进肝功能恢复，同时大大改善患者的免疫功能及生活质量[13～17]。本研究发现，C组行肝癌切除术联合脾动脉结扎术,D组只行肝癌切除术患者术后PLT和WBC均显著低于A组和B组（P＜0.05），提示脾切除术可以优先缓解合并LC及脾功能亢进症的PLC患者低血细胞现象。本研究还发现，术后D组患者淋巴细胞明显低于A、B、C组，天冬氨酸氨基转移酶、谷氨酸氨基转移酶、TBIL水平明显高于A、B、C组，提示实施脾处理者的免疫功能、肝功能明显优于单纯接受肝癌切除术者。此外，D组患者术后并发症发生率明显高于 A、B、C 组（P＜0.05），这一结果与以往的相关研究结果相吻合。

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（收稿：2017-03-23）

（本文编辑：陈从新）

Splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy

He Aijun，Ren Yu.Department of General Surgery，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province

Objective The study was aimed to analyze the clinical implications of splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy.Methods Clinical data of 140 patients with primary livercancerwith underlyinglivercirrhosisand hyperspleniabetween January，2006 and January，2016 was retrospectively analyzed.46 patients in group A received hepatectomy and splenectomy，34 in group B received hepatectomy and splenectomy and pericardia vascular disconnection，30 in group C received hepatectomy and ligation of splenic artery，and 30 in group D received hepatectomy alone.Results The general materials，operation time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume in four groups had no statistical difference（P ＞0.05）；two weeks after treatment，blood PLT and WBC counts in group C were[（215.4 ±118.9）×109/L and（3.36±1.23）×109/L，in group D were[（176.4±105.5）×109/L and（2.36±1.21）×109/L，much lower than those in group A[（366.8±118.7）×109/L and（7.52±1.18）×109/L]，or in group B[（372.6±119.8）×109/L and （7.54±1.19）×109/L，P＜0.05]；serum TBIL，AST and ALT levels in group D were[（37.7±5.1） μmol/L，（65.8±8.2）U/L and（75.8±10.1） U/L，much higher than those in group A[（24.8±4.8） μmol/L，（44.7±10.9）U/L and （50.1±12.2）U/L]，or in group B[（25.5±5.0）μmol/L，（45.8±9.9）U/L and （51.3±12.8） U/L]，or in group C[（24.4±5.0）μmol/L，（45.3±9.5）U/L and（50.4±11.8） U/L，P＜0.05]；the percentage of CD4+cells and CD4+/CD8+ratio in group D were [（28.3±5.9）%and（1.3±0.3）]，obviously lower than those in group A[（44.1±5.9）%and（2.0±0.2）]，or in group B[（43.5±6.8）%and（2.0±0.3）]，or in group C[（39.2±6.8）%and（1.9±0.2）]，and the percentage of CD8+cells in group D was（30.3±7.8）%，obviously higher than those in group A（22.0±6.9）%，or in group B（22.4±6.5）%，or in group C（21.8±7.0）%（P ＜0.05）；the complication occurrence in group D was 33.3% ，obviously higher than those in group A，B，C（17.4%，23.5%，20.0%，respectively）.Conclusion The proper management of spleen could significantly improve the immune function and liver function，and the life quality in patients with primary liver cancer.

Primary liver cancer；Hypersplenia；Hepatectomy；Splenectomy；Gastroesophgeal devasculation；Splenic artery ligation

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.016

贺爱军，男，35岁，大学本科，主治医师。E-mail：735690074@qq.com