上海某综合医院老年住院患者精神病学联络会诊现状

张红霞,李园园,张潇伊,陈华,刘文娟,叶尘宇,黄啸,王立伟,季建林

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上海某综合医院老年住院患者精神病学联络会诊现状

张红霞,李园园,张潇伊,陈华,刘文娟,叶尘宇,黄啸,王立伟,季建林

目的了解综合医院老年住院患者精神医学联络会诊的特点。方法回顾性分析1年间老年科住院患者精神病学联络会诊资料,并分析。结果176例次精神科联络会诊对象共100例患者,平均87岁。住院时平均每位患者有6种诊断,人均患4个系统疾病。女性患者会诊前已使用精神药物的比例高于男性(64%比36%,χ2=6.00,P=0.014)。58%会诊诊断为神经认知障碍。176例次会诊中建议使用抗精神病药治疗为45%，抗焦虑药为38%，抗抑郁药物为25%,不建议药物治疗为32%。需要2次或更多次会诊者约占1/3。本调查中涉及病房总的开放床位180张,平均每100张床位每周精神科会诊数为1.9例次。结论综合医院老年住院患者中联络会诊的需求高,会诊患者中神经认知障碍的比例及需要用精神药物的患者比例高。

会诊联络精神医学； 老年； 神经认知障碍； 精神药物

Abstract：Objective： To explore the features of consultation-liaison psychiatry in geriatric inpatients.Method：One-year data of consultation-liaison in elderly inpatients in a general hospital were recorded and analyzed.Results：Total of 176 times of consultation were served for 100 patients,with the mean age of 87.At their admission,the patients had an average of 6 different diseases,and an average of four systems diseases involved.Patients who had taken psychiatric medicine before consultation were more in female than in male (64% vs 36%,χ2=6.00,P=0.014).According to the diagnosis in consultation,58% patients were thought to be suffering from neurocognitive disorder.For 32% of the total 176 consultation,no psychotropic medication was thought to be in need.There was 45% in the need of antipsychotics,38% anxiolytics,and 25% anti-depressant.Nearly one-third patients needed two or more consultations.There were 180 beds in all these wards,and the average times of consultation-liaison psychiatry service per 100 beds per week were 1.9.Conclusion： There are increasing needs for consultation-liaison psychiatry in geriatric wards from general hospital.Among the patients in the need of consultation,relatively high proportion was suffering from neurocogntive disorder,and high proportion needed psychotropic medication.

Keywords： consultation-liaison psychiatry; geriatric; neurocognitive disorder; psychotropics

由于老年人躯体疾病发生率上升,认知功能较年轻时下降,精神行为问题发生率有所增高。上海早在1979年就已经步入老龄化城市行列[1],上述问题同样突出,因而在综合医院开展精神病学的联络会诊工作不可或缺。然而国内外很多综合医院内这一亚专科依旧处于起步阶段[2-3]。当下对综合性医院老年人群的精神科联络会诊现状分析仍有现实意义。本研究通过调查某综合医院老年科住院患者，了解老年科精神科联络会诊现况。

1 对象和方法

1.1 对象 为2014年9月1日至2015年8月31日由老年科病房医生发出会诊请求,心理医学科在48 h内完成的176例次会诊。共有患者100例,平均年龄(86.7±7.5)岁。其中男75例,平均年龄(85.7±7.7)岁；女25例,平均年龄(89.5±6.0)岁。不同性别年龄差异有统计学意义(t=2.21,P=0.029)。

1.2 方法 资料采集：会诊结束后由经会诊医师记录患者年龄、性别、住院诊断数、疾病涉及的系统、请会诊原因、会诊时已用的精神科药物、有无自杀意念或行为、会诊诊断、处理及用药建议等。根据《精神障碍诊断与统计手册》第5版[4]做出会诊诊断。多次会诊者的年龄以这12个月中第一次会诊时为准。对有1个以上精神科诊断者,则统计会诊当时最主要的诊断,例如患者有抑郁症病史处于缓解期,而会诊当时以痴呆伴精神行为问题为主,则主要诊断为神经认知障碍。1年内多次住院患者,其住院诊断次数以最多一次计算。对本次研究结果与本院1999年类似研究的结果进行比较。

统计方法：采用SPSS软件,计数资料描述其频率,组间资料比较采用卡方检验或确切概率法。计量资料用符合正态分布者,组间比较采用t检验(双侧),α=0.05。

2 结果

2.1 会诊前特征 100例患者的平均住院诊断数(6.1±2.3)个(范围：1～12个),性别间差异不明显[男性：(6.3±2.3),女性：(5.7±1.9)；t=1.21,P=0.228]。疾病涉及到(4.0±1.4)个系统(范围：1～8个)。27%的患者有恶性肿瘤病史。会诊前已用精神药物者比例达43%,女性高于男性。32%的患者需2次或以上会诊。见表1。会诊次数与住院诊断数目弱相关(r=0.244,P=0.014),与年龄无明显相关。

表1 100例经联络会诊患者不同性别间的特征比较(例数,%)

注：aFisher确切概率法；b其他精神科诊断包括：焦虑障碍,抑郁障碍,睡眠-觉醒障碍,其他精神病性障碍,双相障碍

2.2 会诊诊断与处理 58%患者诊断为神经认知障碍,16%为由于躯体疾病所致的继发性精神障碍；其他诊断分别为焦虑障碍、抑郁障碍、睡眠-觉醒障碍、其他精神病性障碍、双相障碍(分别为11%、8%、4%、2%和1%)。会诊时根据患者的特点给予支持性心理治疗或简短的认知行为治疗。对谵妄或痴呆患者的家属或陪护给予简要的疾病知识介绍,并告知注意事项,如白天保持适当的光线,不要频繁换陪护人员等。会诊后用药建议：45%为抗精神病药,其次为抗焦虑药、抗抑郁药(分别为38%和25%),不需要药物治疗者32%。

2.3 与本院1999年会诊率、会诊诊断和精神药物使用率的比较 1999年同一医院中平均每100张床位每周的精神科会诊数为0.27例次[5]。本调查中涉及病房总的开放床位180张,总会诊176例次,平均每100张床位每周的精神科会诊数为1.9例次。1999年时大于60岁的29例会诊患者中,器质性精神障碍占76.5%(22/29)[5]。本次调查中神经认知障碍及躯体疾病所致的其他特定精神障碍占74.0%(74/100),差异无统计学意义(χ2=0.04,P=0.860)。1999年抗精神病药的比例最高(49.3%),其次为抗焦虑及镇静催眠药(42.5%)和抗抑郁药(30.1%)；本次结果相仿,只是所用药物品种有所不同。1999年抗精神病药主要是舒必利和奋乃静；本研究主要为奥氮平、喹硫平、利培酮。以往抗抑郁药以氟西汀和帕罗西汀为主,近年来以舍曲林、帕罗西汀、米氮平、艾司西酞普兰为主。抗焦虑镇静催眠药除了原先的氯硝西泮和阿普唑仑外,增加了唑吡坦。

3 讨论

本次调查所在医院心理医学科1999年出会诊数按照床位计算远远低于国际上每100张床位每周会诊数为1～2次的会诊率[5]；这一不足目前在同一医院的老年病房已明显改观。这反映了老年住院患者对精神科会诊的需求在增加。会诊时,女性患者的平均年龄高于男性,已用精神科药物的比例也高。用药比例高可能与年龄、性别差异相关,澳大利亚的一项调查发现抗精神病药在痴呆患者伴行为障碍的老年女性患者中使用比例要高[6]。近1/3的患者需要多次会诊,会诊次数与患者住院的疾病诊断数存在弱相关,也提示了躯体疾病越多,对精神行为的影响越明显。

目前的会诊是基于其他科室临床医生识别出精神行为症状并发出会诊要求。从本次调查看,综合医院老年病房医生对精神行为症状识别率较十余年前已明显提高。这可能得益于本系统的医学生教育和专科医师培训中纳入了精神病学、医学心理学等相关课程。

本研究中近60%患者诊断为神经认知障碍,这一数据与Nogueire等[7]60.8%的数据类似。而赵晓晖等[8]的资料中老年会诊患者器质性精神障碍的比例不足30%。这一差异可能的因素是不同病房住院患者出现精神疾病的种类、比例不尽相同。

关注照料者的心理健康有着重要的意义,对其支持和教育可能会改善照料者的情绪并提高其应对患者行为问题的策略[9]。在我们的会诊中,也遵循这一理念。躯体疾病与精神症状会相互影响[10],老年患者躯体疾病多,涉及多个系统,患恶性肿瘤病史的比例高,这些都增加了精神行为问题的风险。半数以上的会诊诊断为神经认知障碍,而这些发出会诊请求的原因往往是患者出现了显著的精神行为问题,非精神药物的治疗无效。因而,抗精神病药使用比例相对高。尽管如此,对那些精神行为问题不影响治疗、不影响自身或他人安全者,则不建议用抗精神病。

抗抑郁药、抗焦虑、镇静催眠类药物是治疗抑郁障碍、焦虑障碍以及睡眠-觉醒障碍的主要药物。由于这三大类疾病所占的构成比相对低,因而相应药物使用的比例也低。痴呆患者中抗精神病药物的使用比例呈下降趋势可能与超适应证使用的减少相关[11]。本调查中精神药物的使用品种与以往不同,这与医院现有药物品种有关,也与精神药物不断问世的趋势一致。

本研究临床会诊资料仅涉及一家医院的特定科室,故而研究结果并不能外推至其他不同会诊模式的医院。

此外,由于诊断标准不断更新,本次与以往[5]调查采用的诊断标准不同,术语的表述也有不同,因而两次调查结果比较只能反映大致的趋势,无法做出十分精准的对比。

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Currentsituationofconsultation-liaisonpsychiatryforelderlyinpatientsinageneralhospitalinShanghai

ZHANGHong-xia,LIYuan-yuan,ZHANGXiao-yi,CHENHua,LIUWen-juan,YEChen-yu,HUANGXiao,WANGLi-wei,JIJian-lin.

DepartmentofPsychologicalMedicine,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

R749

A

1005-3220(2017)05-0334-03

2016-11-09

2017-04-20)

200032 上海,复旦大学附属中山医院心理医学科(张红霞,李园园,陈华,刘文娟,叶尘宇,黄啸,季建林)；复旦大学附属中山医院老年科(张潇伊)；复旦大学附属华山医院精神医学科(张红霞,王立伟)

季建林,E-Mail: jianlinji@aliyun.com