儿童青少年抑郁障碍筛查量表的比较分析

周慧鸣,杜亚松

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儿童青少年抑郁障碍筛查量表的比较分析

周慧鸣,杜亚松

目前关于儿童青少年抑郁筛查量表的心理测量学研究多集中于信效度指标,量表的筛查能力还需要进一步得到验证。

儿童青少年； 抑郁障碍； 筛查量表

抑郁障碍是10～19岁青少年致病和致残的首要原因,占全球疾病负担的5.7%(10～14岁)和9.9%(15～19岁)[1]。Meta分析显示儿童和青少年抑郁障碍的患病率分别为2.8%、5.7%[2]。青少年期的抑郁症状与其成年期的抑郁复发、症状的严重程度、较低的社会支持水平和较差的健康水平具有相关性[3]。 美国预防服务工作组(USPSTF)建议有系统资源的医疗单位对青少年群体(12～18岁)做抑郁障碍的筛查,以确保准确诊断、提供心理治疗和跟踪随访[4]。在大样本的抑郁障碍筛查中,直接使用结构或半结构化的诊断访谈工具往往耗时较长,效率低下,许多研究会使用两阶段调查法,先将抑郁症状量表作为一级筛查工具,然后再做进一步的诊断,这便对症状量表的筛查能力(诊断效能)提出了要求。

本文对儿童青少年抑郁障碍筛查量表的应用情况进行综述,比较分析各个量表的信度、效度、诊断效能等心理测量学特性,为儿童青少年抑郁障碍筛查工具的选择提供参考。

1 筛查量表介绍

1.1 贝克抑郁问卷(Beck depression inventory,BDI) BDI原始问卷为Beck[5]于1961年编制的抑郁自评量表,用于评估成年群体抑郁症状的严重程度,共21个条目,每个条目由4句描述不同程度症状的句子组成,按0～3计分,总分范围0～63分。Meta分析[6]显示,BDI在儿童和青少年(包括临床样本和非临床样本)中测得的内部一致性信度为0.86。张志群等[7]于2004年在成都市1 393名中学生中试用BDI,结果发现Cronbach α系数为0.80,间隔两周的重测信度为0.79,因素分析显示BDI有4个因子：抑郁情绪、低自我评价、躯体障碍和社会退缩。BDI还有不同的版本：BDI-II(Beck depression inventory-II)、BDI-PC(Beck depression inventory for primary Care)、BDI-Y (Beck depression inventory for youth)。目前在国内儿童青少年中有研究报道的是贝克抑郁问卷第2版(BDI-II),BDI-II是Beck[8]于1996年根据《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)抑郁症诊断标准对BDI原始问卷进行修订而成。与BDI原始问卷一样,BDI-II包含21个条目,但在内容上发生了一些改变,主要包括：①将评估时间改为两周内；②为表述更清晰,对一些条目的语言重新组织,特别是对评估睡眠和食欲改变的条目进行修改,使其能够反映食欲和睡眠减少或增加的两种不同的行为改变；③增加了评估精神运动性激越、无价值感、注意力难以集中和精力丧失4个条目,删除了评估体像改变、工作困难、体质量下降和疑病感4个条目。香港学者Byrne等[8]在2004年首次将BDI-II中文版应用于1 460名青少年中,验证其有较好的适用性,内部一致性系数为0.91,间隔6个月的重测信度为0.74；杨文辉等[9]于2014年将BDI-II首次应用于大陆青少年中,结果显示在非临床和抑郁障碍的青少年中,该量表均显示较高的内部一致性信度,分别为0.89和0.93,间隔2个月的重测信度分别为0.76和0.56,在非临床样本中提示一般因子-躯体症状-认知情感三因子结构模型符合我国青少年抑郁症状的结构特征。

1.2 儿童抑郁问卷(children's depression inventory,CDI) CDI为Kovacs[10]于1977年根据BDI编制而成,适合于7～17岁儿童和青少年,共27个条目,用于评估过去2周内的情绪或行为。CDI英文版包含5个因子：负性情绪、人际问题、低效能感、快感缺乏和低自尊。每个条目由描述不同频度的3句话组成,分别按0～2计分,完成量表需要10～20 min。

CDI是国内外最常用的评估青少年抑郁症状的量表,被证明有较好的信效度指标[6]。国内刘凤瑜[11]、俞大维[12]、王君[13]、洪忻[14]等均对CDI在中国内地儿童青少年中的应用做了探讨,显示CDI内部一致性系数在0.82～0.88之间,重测信度在0.75～0.89之间,探索性因子分析提示CDI所有条目度量同样的心理特征,为单因子模型。吴文峰等[15]使用验证性因子分析检验单一维度模型与五因子模型在13～17岁青少年中的拟合度,结果显示五因子模型拟合指数优于单因子模型,然而该研究结果提示人际问题分量表的内部一致性系数较低。以上多项研究均显示,CDI第26题“我从不做别人叫我做的事”与量表总分相关较低,相关系数在0.04～0.16之间；提示仍需要根据文化背景对CDI的个别条目进行修订。

1.3 流调中心用抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale,CES-D) CES-D为美国国立精神卫生研究所的学者Radloff[16]于1977年编制的抑郁自评量表,最初量表条目的选择借鉴了BDI、Zung氏抑郁自评量表和MMPI抑郁量表等,评估内容包括：抑郁情绪、负罪感和无价值感、无助感和无望感、精神运动性迟滞、注意力差、食欲下降、和睡眠紊乱等症状,但并不包括精神运动性激越、食欲或睡眠增加、自杀意念等症状。共20个条目,要求受试者评定最近1周内症状出现的频度,按0～3四级评分,总分0～60分。CES-D有儿童版本,即流调中心用儿童抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale for children,CES-DC),形式和内容与CES-D相似,但使用更简单的表述,适用于6～17岁的儿童和青少年[17]。

阳德华等[18]于2000年首次将CES-D应用于我国青少年中,对南充市500名初中生进行调查,得到较好的信效度指标,显示内部一致性信度为0.78,因子分析提示该量表有5个因子：无助与孤独感、绝望与无价值感、能力减退感、不良心境和生理症状。章婕等[19]于2010年将CES-D应用于我国21省39座城市16 047名样本,建立了各年龄组常模,显示11～18岁青少年中,CES-D的Cronbach α系数为0.88,常模得分为(13.46±10.51)分。国外研究[17]显示CES-DC在儿童青少年的临床筛查和评估中有较好的心理测量学指标,而该量表在国内青少年中的应用较少,范娟等[20]于2010年首次使用CES-DC对上海市3 685名学生进行筛查,但未报告其信效度等心理测量学指标。

1.4 Reynolds青少年抑郁量表(Reynolds Adolescent Depression Scale,RADS) Reynolds青少年抑郁量表为Reynolds[21]根据DSM-III中对重症抑郁和恶劣心境障碍的诊断标准于1981年编制的用于评估青少年抑郁症状严重程度的自评量表,适用年龄为13～18岁。共30个条目,评估受试者过去2周内的抑郁症状,按频度1～4四级评分,总分30～120分,完成测试需要10 min。刘德华等[22]于1995年将RADS引入国内,对全国7省市3 905名中学生进行测量,结果显示量表Cronbach α系数为0.88,间隔2～4周的重测相关系数为0.79,与CES-D得分的相关系数为0.84,在国内青少年中的常模为(52.87±10.84)分。

ADS第2版(RADS-2)于2002年发表,适用年龄范围扩展到11～20岁。RADS-2包含4个因子：焦躁不安、快感缺乏、负性自我评价和躯体症状[23]。国外研究[24]证实RADS-2在非临床样本和临床样本中测查所得量表的内部一致性信度分别为0.93和0.94,RADS-2与汉密尔顿抑郁量表得分相关系数为0.82。目前国内未见关于RADS-2的试用或修订报告。

1.5 Kutcher青少年抑郁量表(Kutcher adolescent depression scale,KADS) Kutcher 青少年抑郁量表是由加拿大Dalhousie大学Stanley Kutcher教授编制的用于筛查青少年抑郁症状的自评量表,共有3个版本:KADS-16、KADS-6 和KADS-11。原始版本KADS-16的16个条目分别评估青少年抑郁的16个核心症状的发生频率或严重程度,其中的15个条目要求受试者根据自己过去1周内的情况按照0～3四级评分,有1个关于“自杀或自伤意念、行为”的条目按照0～4五级评分,总分为16个条目得分的相加,其中一个关于食欲增加或减少的条目不计入总分[25]。KADS-6和KADS-11都衍生于KADS-16的16个条目,KADS-6应用于加拿大161名12～20岁青少年中,结果发现在筛查识别抑郁症患者方面,KADS-6与BDI有同样好的诊断效能[25]； KADS-11是KADS-16中对干预变化敏感度最高的11个条目,在加拿大已被证实有良好的信效度,可用于对干预效果的评估[26]。

国内仅有关于KADS-11的修订报告,周慧鸣等[27]引进KADS-11,将其应用于全国7个省市3 180名11～17岁青少年中,结果显示KADS-11的Cronbach α系数为0.84,间隔1个月的重测信度为0.77,因素分析结果提示该量表有2个因子：“动力不足”和“焦躁不安”,ROC分析可得该量表ROC曲线下的面积为0.938,划界值取9分时,获得最佳的敏感度(89%)和特异度(90%)。

1.6 儿童抑郁障碍自评量表(depression self-rating scale for children,DSRS) DSRS为Birleson于1981年编制的抑郁症状自评量表,适用于7～13岁儿童和青少年。共18个条目,受试者根据过去1周内症状的发生频率进行0～2三级评分,总分为0～36分[28]。苏林雁等[29]于2003年使用DSRS在全国14个城市1 943名中小学生中进行调查,建立了中国该量表的中国城市常模,结果显示Cronbach α系数为0.73,间隔半个月的重测相关系数为0.65。同时该研究又使用该量表评估了29名抑郁症患儿,将DSRS总分第85百分位(总分≥15分)作为划界分时对抑郁障碍诊断的灵敏度和特异度分别为86%和82%。

1.7 世界卫生组织5项身心健康指标(world health organization five-item well-being index,WHO-5) WHO-5最初版本有28个条目,是世界卫生组织开发的主要用于评估糖尿病患者身心健康的问卷。WHO-5被推荐可在初级卫生保健机构进行抑郁症的筛查[30]。该量表共5个条目,与其他抑郁量表不同的是,WHO-5的各条目描述的是不同状态的主观幸福感而非抑郁症状,如：“我感觉快乐,心情舒畅”、“我感觉宁静和放松”等,要求受试者根据过去2周的情况,对这些积极感受出现的频率进行0～5六级评分,总分为各条目得分相加,总分越高表明情绪越健康[30]。

国内王舟等[31]于2011年将WHO-5用于对上海市706名高中生的测评,得到了较高的内部一致性信度：Cronbach α系数为0.907,但重测信度、平行效度较低：间隔2周的重测信度为0.644,与BDI的相关系数为-0.52,同时也分析了量表对抑郁症的筛查能力,可得量表ROC曲线下面积为0.714,划界值取11.5或12.5时,敏感度和特异度分别为70%/62%或85%/56%。国外学者 Allgaier[32]等于2012年将WHO-5用于324名13～16岁临床样本中,该量表在临床样本中对抑郁症诊断的准确性即ROC曲线下面积为0.87,划界值为9时获得最佳的敏感度和特异度指标,分别为0.74和0.89。

2 量表筛查能力的分析

本文所介绍的量表在国内外流行病学研究中最常用的是BDI、BDI-II、CDI、CES-D、CES-DC、RADS和RADS-2,这些量表已被充分证明有较高的信、效度指标,且在临床或非临床不同群体中的筛查能力(包括ROC曲线下面积、敏感度和特异度指标)均得到了验证。见表1。但由于研究对象、研究数量、使用区域及质量控制的不同,关于量表的筛查能力的结论有很大差异。国外关于这些常用量表筛查能力的研究分析结果如下,见表2。

表1 儿童青少年抑郁障碍筛查量表基本特征及国内信效度研究

注：空白处表示国内暂无报道

表2 常用的青少年抑郁量表筛查能力比较

国内对于抑郁障碍筛查的工具十分缺乏,对于量表筛查能力的报道也很有限,国内仅有四种量表(CES-D、KADS-11、DSRS、WHO-5)筛查能力的报道。见表3。从表中可得,KADS-11筛查能力最佳。由于所列量表在国内研究中的应用较少,其心理测量学指标仍需要进一步去验证。

表3 国内有关青少年抑郁量表筛查能力的报道

注：空白表示暂无报道；K-SADS:学龄儿童情感障碍和精神分裂症问卷；DSM-IV: 精神障碍诊断与统计手册第四版；CCMD-3 :中国精神障碍分类与诊断标准第3版；MINI:简明国际神经精神访谈

3 总结及展望

目前国际上关于儿童青少年抑郁障碍筛查量表心理测量学特性分析的研究较多,整体而言,各量表的信效度指标较为稳定,然而量表对抑郁障碍的筛查能力方面分歧较大,样本特点、选用的诊断工具、使用区域等均会影响量表划界值的确定及相应的敏感度和特异度。

国内关于儿童青少年抑郁障碍的流行病学研究较少,所使用的一级筛查工具大多没有敏感度和特异度的报道,划界值一般直接使用国外研究结果,中西文化的差异也会影响量表在国内筛查研究中的使用效果,导致漏诊或误诊。另外,国内关于常用的筛查量表的信效度研究较多,而真正去对量表内容进行修订、验证其心理测量学特性(如,敏感度和特异度、诊断准确性等)的研究少之又少。今后仍需要进一步验证量表的筛查能力,在儿童青少年抑郁障碍的流行病学研究中,也需要结合不同地区以及调查样本的特点来选择合适的量表。

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R749.94

A

1005-3220(2017)05-0355-04

2015-08-29)

2012国家自然科学基金面上项目“破坏性行为障碍发病机制的执行功能缺陷假说与脑影像学研究”(81271510)；上海市精神卫生中心特色专科建设(2013-YJTSZK-04)

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杜亚松,E-Mail:yasongdu@163.com