肛垫悬吊术治疗老年痔的临床疗效观察

2017-10-17汤宽妮来丽霞范学顺

中日友好医院学报 2017年4期

关键词：肛垫外痔水肿

汤宽妮，来丽霞，范学顺 ★

（1.电子科技大学医院外科，四川成都 611731；2.中日友好医院肛肠科，北京 100029）

肛垫悬吊术治疗老年痔的临床疗效观察

汤宽妮1，来丽霞2，范学顺2★

（1.电子科技大学医院外科，四川成都 611731；2.中日友好医院肛肠科，北京 100029）

目的：探讨肛垫悬吊术在老年痔治疗中的优势利弊。方法：将100例具备手术指征的老年痔患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用肛垫悬吊术，对照组采用外剥内扎术，观察比较2组临床疗效、术后并发症、半年内复发情况。结果：治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组创面愈合时间快于对照组（P＜0.05）；2组术后疼痛、水肿比较具有统计学差异（P＜0.05），治疗组优于对照组；2组术后出血无显著性差异（P＞0.05），半年内随访均未出现复发。结论：肛垫悬吊术治疗老年痔能够有效缓解痔的出血、脱出等症状，同时可以减轻患者术后疼痛。

肛垫悬吊术；病理性肛垫；术后并发症；老年痔

中日医院肛肠科在多年临床实践的基础上，结合对肛垫病理生理的研究，创新性提出了保护肛垫痔上黏膜悬吊结扎术（即保护肛垫痔上黏膜悬吊结扎术+病理性肛垫的结扎术+明显血栓性外痔的剥除术，以下简称悬吊术），该手术方式旨在针对老年痔长期困扰患者的反复脱出、出血、疼痛等症状，在缩短手术时间、减少手术创伤和减轻术后并发症的同时达到更好的治疗效果[1]，现将100例患者的随机平行对照研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2014～2015年间中日友好医院肛肠科一部收治的老年患者共计100例，随机分为治疗组（悬吊术）和对照组（外剥内扎术）各50例。治疗组中男 28 例、女 22 例；年龄 60～79 岁，平均 68.14±1.62岁。对照组中男31例、女性19例；年龄60～76 岁，平均 68.29±1.35 岁。病程：治疗组 8～40 年，对照组5～37年。2组在性别、年龄、病程方面差异无显著性（P＞0.05）。 2组患者均以便血和肛内肿物脱出为主要症状，组间各症状间差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

诊断标准均符合《中华人民共和国中医药行业标准》的诊断标准。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

术前检查确认患者无手术禁忌证、无需灌肠、正常饮食、常规备皮。手术采取右侧卧位，0.5%利多卡因局部麻醉，总量≤30ml。

治疗组（悬吊术）：麻醉起效，充分扩肛后，置入圆形肛门镜，初步判断黏膜的松弛程度，牵拉痔上黏膜（痔上黏膜即是痔区上黏膜，指齿线上1.5～2cm以上区域），根据其松弛度予以适度结扎，要点是结扎高度为齿线上2～6cm不等，结扎点共2～4个不等，每个结扎点位结扎黏膜直径在1cm左右，避免在同一平面结扎，以免造成狭窄。牵拉伴有临床症状的内痔痔核（即病理性肛垫[7]），钳夹痔核基底部，再以10号丝线于钳下结扎，麻醉状态下可轻松容纳2指，对于出现血栓的外痔部分予以剥除，炎性外痔部分予修剪并以放射状切口切开减压。

对照组：仅采用传统外剥内扎术式，即钳夹对应位外痔，做“V”形切口至齿线处，以弯钳钳住对应位内痔部分，再以10号丝线于内痔基底部结扎，切除痔核残端，修剪外痔及皮桥，使创面平整，切除痔核间至少0.5cm宽皮桥和黏膜桥[2]。

1.3.2 术后处理

术后伤口加压包扎，压迫敷料30min。2组患者术后当日起正常饮食，术后24h正常排便，均便后 “肛肠熏洗剂（中日友好医院肛肠科协定方剂）”，术后静脉滴注凯纷（氟比洛芬脂）止痛，硫酸依替米星抗炎2d，便后换药1次/d。术后7d、14d门诊复查。

1.3.3 疗效评定标准[3，4]

（1）治愈：症状消失，痔消失；显效：症状明显改善，痔核基本消失；有效：症状、体征有所改善，痔核缩小；无效：症状及体征无变化。

（2）创面疼痛程度：无疼痛为0分；有疼痛但能忍受，不影响正常生活及睡眠为1分；疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰为2分；疼痛剧烈，不能耐受，需要止痛剂，睡眠和生活受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位为3分；

（3）出血：术后无出血计0分；擦拭时纸上带血为1分；滴血样计2分；喷射样出血计3分；

（4）水肿：无水肿，计 0 分；轻度水肿，＜1/4 肛周面积，计1分；中度水肿，1/4～1/2肛周面积，计2分；重度水肿，＞1/2肛周面积，计3分。

1.3.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析和处理。组间比较用χ2检验，采用配对Wilcoxon和秩和检验进行比较，等级资料比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 临床疗效

2组患者均随访6个月，未出现资料脱失。其中治疗组治愈 39例（78%），显效 9例（18%），有效2例（4%），总有效率100%；对照组治愈30例（60%），显效 13例（26%），有效 7例（14%），总有效率100%。2组患者的临床疗效具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组术后并发症比较

表1示，2组术后肛缘水肿、术后肛门疼痛方面治疗组显著优于对照组（P＜0.05）；2组患者在术后10～14d（脱窗期）出血情况比较，无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 愈合时间比较

临床观察患者术后愈合时间，治疗组较对照组愈合时间显著减少（P＜0.05），见表 2。

3 讨论

肛垫是使肛管黏膜适应肠腔大小变化的生理结构，它对协助关闭肛门和维持肛门的自制技能也起着重要作用。而老年痔的特点是长期困扰患者的反复的脱出、出血、疼痛等症状，曾因反复发作使用药物治疗直至无效[5]，手术指征多明确，但老年患者多存在其他系统的基础疾病，对疼痛、出血、水肿等术后并发症耐受力较差。结合老年痔的特点及肛垫的生理功能，我们考虑到针对老年痔患者的手术，在以保护肛门功能为出发点，解除痔的症状、减轻术后并发症。

表1 2组疼痛、水肿及出血的比较（分，±s）

注：* 与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 肛门疼痛肛门水肿创面出血治疗组 50 0.81±0.37* 0.63±0.17* 1.84±0.43对照组 50 1.32±0.25 1.04±0.22 1.90±0.36

表2 2组创面愈合时间的比较（d）

悬吊术即是通过在痔区上黏膜的结扎，一方面不破坏肛垫的生理结构基础上对肛垫上提固定，肛门外痔也因上提而缩小；另一方面可阻断或减少下方痔区血流供应，使下方病理性静脉团缺血闭塞。

对痔症状的处理重点在病理性肛垫。痔病患者的肛垫发生了病理性改变，包括窦状血管结构破坏、血栓形成、Treitz肌底弹力纤维的排列紊乱、疏松断裂、痔表面肛管直肠黏膜损害，肛垫已经丧失了正常的生理功能，保留价值不大，如果不处理病理性肛垫，远期疗效差、脱出症状改善不够[8]。我们将病理性肛垫在基底部结扎，最直接的处理了痔的出血、脱出的症状。

因悬吊术已使外痔因上提而有所缩小，尽可能减少切口，因齿线以下神经感觉较敏感，术后疼痛多由于齿线下的切口所致，因而外痔区切口减少能有效减轻疼痛、减少应激并发症、避免肛门变硬、狭窄、出血少、水肿少、创面少，分泌物减少。患者愈合期间出现肛门潮湿、瘙痒、甚至肛门湿疹的几率也减少[9]。

术后的临床观察发现，悬吊术式相较于传统的外剥内扎术，术后的出血、疼痛、切缘的水肿发生率明显降低，对治疗老年的痔的优势明显。而不足之处是肛缘皮赘残留，但是个人认为，根据肛垫学说理论以及目前对于痔的治疗原则，无症状的痔无需治疗，老年患者需要手术治疗的根本原因在于痔所引起的出血、疼痛、排便堵塞感、肛内肿物脱出等症状。

目前，悬吊术在临床上的应用还不广泛，开展的时间还不长，远期随访及长期疗效仍需多样本、多中心研究进一步深入验证。

[1]杜秀加.重度痔疮治疗过程中肛垫悬吊手术的临床效果观察[J].中国实用医刊，2015，42（23）：107-108.

[2]赵宝明.正确掌握经典痔切除手术[J].中国临床医生，2005，33（4）：6-10.

[3]刘雯菲，尚锦秀.生肌软坚合剂湿敷治疗中老年嵌顿痔的疗效观察[J].中西医结合研究，2016，8（3），137.

[4]孙锋，陈辉，胡丰良.肛垫悬吊手术治疗重度痔疮的临床疗效观察[J].当代医学，2012，18（17）：64-65.

[5]皇甫少华，丁曙晴，丁义江，等.辨证内服中药治疗痔的多中心临床研究[J].中国医药，2012，7（3）：368-369.

[6]耿润昌.肛垫悬吊手术治疗重度痔疮的临床效果观察[J].中国医药指南，2014，26：164-165.

[7]杜秀加.重度痔疮治疗过程中肛垫悬吊手术的临床效果观察[J].中国实用医刊，2015，42（23）：107-108.

[8]梁恒记，焦裕光.痔动脉缝扎结合硬化注射治疗内痔的临床研究[J].中国医药指南，2013.11（28）：157-159.

[9]毛协良.讨论肛垫悬吊手术在重度痔疮治疗过程中的临床价值[J].中国卫生标准管理，2016，7：44-45.

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