神经危重症患者高钠血症相关危险因素及预后分析

2017-10-17刘晓霞庞泉征

中风与神经疾病杂志 2017年9期

陈珍，刘晓霞，庞泉征，孙莉

陈珍，刘晓霞，庞泉征，孙莉

目的分析神经内科重症监护病房(NICU)高钠血症的发生率、临床特点、危险因素及预后情况。方法选取2011年9月～2012年6月首次入住我院NICU的200例神经危重症患者，记录患者的一般资料(年龄、性别)、主要诊断、卒中史(脑梗死、脑出血)、高血压、糖尿病、高钠血症形成的相关危险因素及患者的预后等情况，根据患者血钠水平给予分组。结果高钠血症组病死率明显高于非高钠血症组，随着血钠浓度的升高，患者的死亡率逐渐升高；甘露醇的大量使用、机械通气、肾功能不全分别高钠血症形成的独立危险因素。结论高钠血症形成的相关危险因素为大量甘露醇的使用、机械通气和肾功能不全；高钠血症是影响神经危重症患者预后的独立危险因素。

神经危重症；高钠血症；危险因素；预后

Abstract：ObjectiveTo investigate the incidence，clinical features，risk factors and prognosis of the patients with hypernatremia in the neurological intensive care unit(NICU).Methods200 cases in the NICU of The First Bethune Hospital of Jilin University from September 1st，2011 to June 1st，2012 were recruited. They were divided into two groups (hypernatremia and non-hypernatremia). Recording the basic information (included the age，gender，history of stroke，hypertension，diabetes).ResultsHypernatremia mortality rate was significantly higher than the non-hypernatremia group. With the serum sodium concentration increased，the mortality rate of patients gradually increased. The use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction were associated with hypernatremia(P<0.05).ConclusionThe use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction are risk factors of the hypernatremia. Hhypernatremia is an independent risk factor affecting the prognosis of nerve in critically ill patients.

Keywords： Ncritical patients with neurology disease； Hypernatremia； Risk factors； Prognosis

高钠血症是神经危重症患者较为常见的并发症，其发病率因患者群体、高钠血症诊断标准不同等因素的影响，使得各文献报道的关于住院患者高钠血症发生率有一定程度的差异，且相关文献报道有此并发症的患者病死率高达40%～75%[1，2]。多数研究[3～5]发现，高钠血症可延长患者住院时间，增加死亡率，是影响患者预后的独立危险因素，其临床表现主要为烦躁、易激怒、知觉减退、肌张力增高、抽搐和昏迷[6]。血钠水平及血钠升高的速度直接决定了高钠血症临床表现的严重程度及预后，若高钠血症未得到及时控制而出现血钠水平的急剧升高或出现严重的高钠血症，则可能会导致认知障碍、锥体外系功能障碍和癫痫[7]，甚至诱发多器官功能衰竭而死亡，因此高钠血症的早期发现和及时的治疗关系到神经危重症患者的预后。本研究通过观察收住于我院NICU的危重症患者合并高钠血症的情况，分析其相关危险因素及对预后的影响，以期提高临床医生对高钠血症的重视。

1 材料和方法

1.1 研究对象选取2011年9月～2012年6月首次入住我院 NICU的200例神经危重症患者，其中男128例，女72例，年龄为23～95岁，平均年龄(59.23±15.67)岁。共发现合并高钠血症患者47例，其中男29例，女17例，平均年龄(57.96±15.08)岁，其中包括脑出血18例，脑梗死13例，颅内感染12例，蛛网膜下腔出血1例，肺癌合并膜癌瘤病1例，脊髓病1例，精神障碍1例。

1.2 分组方法回顾性分析患者临床资料，依据患者是否合并高钠血症将其分为高钠血症组和非高钠血症组(按照《内科学》[8]的标准，高钠血症是指血清钠浓度增高大于145 mmol/ L的临床电解质紊乱状态)。将已明确诊断的高钠血症组患者依据血钠浓度分组如下：(1)145 mmol/L

1.3 临床资料统计包括患者的一般资料：年龄、性别、主要诊断、卒中史(脑梗死、脑出血)及住院天数等，患者的血钠浓度、出院时的转归情况，及住院期间有关高钠血症形成的危险因素，同时统计甘露醇的大量使用(指每日甘露醇用量>100 g/d)、昏迷情况、机械通气、肾功能不全、发热、肺炎、脑疝等情况。

1.4 数据分析采用 SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用卡方(χ2)检验、计量资料采用t检验，多因素分析采用Logistic回归模型，调整相关混杂因子，寻找影响发生高钠血症的独立危险因素等。P<0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 患者一般临床资料与高钠血症发生率的关系本研究病例共收集200例患者，高钠血症患者47例，男30例，女17例，平均年龄(57.96±15.08)岁；非高钠血症患者153例，男98例，女55岁，平均年龄(59.62±15.88)岁；两组患者的年龄、性别相比，P>0.05，差异均无统计学意义。入组患者不同疾病伴发高钠血症的发病率分为：脑出血40.4%，脑梗死31.9%，颅内感染21.3%，其他6.4%，各疾病种类之间比较，P>0.05，差异无统计学意义。两组患者既往合并脑梗死、脑出血、高血压、糖尿病的发病率比较，P>0.05，差异亦无统计学意义。

2.2 高钠血症出现于入院后的时间本研究病例高钠血症患者47例，其中17例入院后24 h内出现高钠血症，占36%；19例24～72 h内出现高钠血症，占41%；11例为72 h后出现高钠血症，占23%。

2.3 高钠血症组和非高钠血症组预后及住院时间比较 200例患者出院时死亡人数为103例，死亡率为51.5%，其中高钠血症死亡人数为33例，非高钠血症死亡人数为70例。高钠血症组病死率(70.2%)，明显高于非高钠血症组(45.8%)，两者相比对患者预后的影响有显著性差异(P<0.05)(见表1)。高钠血症组患者平均住院时间(10.09±9.91) d，非高钠血症组患者平均住院时间(9.27±9.28) d，高钠血症住院时间比非高钠血症住院时间略延长，但是高钠血症组和非高钠血症组的住院时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不同浓度高钠血症病死率的比较随着血钠浓度的升高，患者的死亡率逐渐升高，血Na+浓度≥155 mmol/L时患者的死亡率明显增加，血Na+浓度≥175 mmol/L的时候患者的死亡率100%(见表2)。

2.5 高钠血症形成的相关危险因素入组的200例患者，对甘露醇的大量使用、昏迷、机械通气、肾功能不全、发热、肺炎等高钠血症形成的相关调查指标进行单因素及多因素Logistic分析。结果发现：甘露醇的大量使用、机械通气、肾功能不全3项因素可能为高钠血症的独立危险因素(见表3)。

表1 高钠血症组和非高钠血症组预后比较

与非高钠血症组相比*P<0.05，差异具有统计学意义

表2 不同浓度高钠血症病死率比较

随着血钠水平的增高，患者死亡率增加

表3 高钠血症形成的相关危险因素非条件Logistic回归分析

结合Logistic回归分析，甘露醇的大量使用、机械通气、肾功能不全3项因素可能为高钠血症的独立危险因素

3 讨论

高钠血症是临床上一种严重的水电解质平衡紊乱状态，是重症监护病房常见的并发症。高钠血症的主要危险因素包括反复大剂量渗透性利尿剂的应用、不显性失水的增多、摄水能力的缺失、排钠障碍及摄入过多的钠盐等。

3.1 高钠血症的发病机制目前认为高钠血症的发生实质上主要是一种神经源性高渗透压症。高钠血症的发病机制可能有以下原因：(1)在正常生理条件下，垂体前叶与后叶之间在下丘脑调控下保持机能平衡状态。垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，垂体后叶释放抗利尿激素(ADH)，ACTH兴奋醛固酮分泌增多而保钠排钾，升高血钠和血浆渗透压，ADH的作用恰恰与ACTH的作用相反。正常情况下，下丘脑调控两者之间的动态平衡，两调节机制的某一环节发生障碍[9]，就会出现高钠血症。梁冶矢等[10]认为，重型颅脑损伤可伤及下丘脑及下丘脑外的广泛脑区，使ADH分泌减少，导致肾的钠潴留增加从而使得排钠减少。(2)渴感中枢(下丘脑外侧核及背内侧核)位于丘脑下部，可感受细胞容积的变化，并通过大脑皮质而引起口渴，脑损伤后昏迷时发生体液代谢障碍的原因[11]可能是患者渴感的消失。(3)重型颅脑损伤时交感神经应激性与脑组织的病理损伤程度呈正相关[12]，应激时交感神经末梢释放大量的去甲肾上腺素，减少抗利尿激素ADH的分泌，增加肾脏排水能力而产生高钠血症。(4)脑外伤后血浆与脑脊液中利钠肽减少，血钠排出减少，导致钠潴留[13]。

3.2 高钠血症的发生时间高钠血症出现在发病后的时间有很大的个体差异。史良等[14]通过对22例发生急性重型颅脑损伤患者并发高钠血症的时间探讨得出发生高钠血症有3个高峰期：伤后即刻，伤后3～4 d及伤后1 w。本研究病例高钠血症患者47例，其中入院后24 h内出现高钠血症17例，占36%；24～72 h内出现高钠血症19例，占41%；72 h后出现高钠血症11例，占23%。本研究发现72 h以内出现高钠血症多与使用甘露醇等高渗脱水剂引起水盐代谢机制紊乱有关，且以轻度为主，大多数较易纠正；72 h以上发生的高钠血症大多数为中重度，临床纠正困难，预后差，停用脱水剂并尽量减少氯化钠的摄入、鼻饲温开水等方法，往往难以奏效，故认为72 h内的高钠血症多为外部因素，尤以医源性因素所致多见，对预后影响不大；72 h以上出现的高钠血症，可能为中枢性高钠血症，患者病情常呈进行性恶化，可能会出现昏迷加深、高热、肾功能衰竭等多器官功能衰竭等情况，对生命构成威胁。

3.3 高钠血症与预后相关研究[3～5]发现，高钠血症可延长患者住院时间，增加病死率，是影响患者预后的独立危险因素。本研究所有病例平均病死率是45.8%，高钠血症的病死率为70.2%，与王远方[5]报道结果基本一致。既往多数研究病例报道多为神经外科及ICU等群体，可见NICU高钠血症的发病率及死亡率也非常高，应引起临床医生的高度重视。目前有研究[3，15]表明：重型颅脑损伤合并高钠血症的患者，其死亡率随着血钠浓度的升高而增加。本组研究病例中合并高钠血症者共47例，其病死率随着血钠浓度的升高而增加，当血Na+浓度≥175 mmol/L时，患者病死率高达100%，与既往文献报告结果一致。

3.4 治疗高钠血症其实质是一种神经源性高渗透压症，药物往往难以纠正[16]。高钠血症治疗的主要目的是有计划的降低血钠浓度至正常范围，血浆渗透压恢复正常。冶玉虎等[17]提出将高钠血症划分为高容量性和低容量性两种，需区别对待以提高治疗效果。陆景红、张冀军等[18，19]研究表明医源性因素可能在导致病情加重及发生高钠血症中起一定作用。因此，早期一旦发现高钠血症，应根据血钠浓度立即停用或减少输注含钠液体，严格控制出入量并严密测定血钠浓度变化；意识障碍或不能进食的患者应尽早留置胃管，鼻饲温开水，给予排钠利尿剂，促进尿钠的排泄；伴有中枢性尿崩症者加用垂体后叶素等。同时需维持患者呼吸循环功能稳定，预防感染；必要时给予连续性血液净化治疗。然而李育等[20]研究发现，在基线一致的情况下，对颅脑损伤后合并高钠血症患者进行相同干预治疗，血钠恢复正常组虽较未恢复正常组存活率高，但差异无统计学意义，推断颅脑损伤患者合并高钠血症对患者的预后有一定的影响，但患者疾病本身的情况及个体化治疗是影响预后的关键。

综上所述，神经内科危重症患者亦是高钠血症的高危人群，其发病率及病死率也非常高，应引起临床医生的高度重视，因此对于危重症患者合并高钠血症者，应尽快寻找病因，对其进行个体化及对症治疗，阻止疾病进一步恶化，减少并发症的发生，尽可能提高患者的预后。

[1]Freid LF，Palevsky PM. Hyponatremiaand hypernatremia[J]. Med Clin North Am，1997，81(3)：585-609.

[2]Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients[J]. Ann Intern Med，1996，124(2)：197-203.

[3]曹樟全，胡靓. 重型颅脑损伤高钠血症57例临床分析[J]. 浙江实用医学，2004，9：315-316.

[4]Aiyagari V，Deibert E，Diringer MN. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit：how high is too high [J]？ J Critical Care，2006，21(2)：163-172.

[5]王远方，付磊，张伟，等. 重症患者高钠血症的可能原因及合理治疗策略[J]. 现在诊断与治疗，2012，23(5)：515-516.

[6]Brown WD. Osmotic demyelination disorders：central pontine and ertrapontine myelinolysis[J]. Curr Opin Neurol，2000，13：691-697.

[7]漆建，冯凌. 重型颅脑损伤后高钠血症[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(3)：266-267.

[8]陆再英. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008. 11.

[9]张天锡. 神经外科基础与临床[M]. 上海：百家出版社，1991. 130-141.

[10]梁冶矢，栾文忠. 重型颅脑伤与高钠血症[J]. 中华创伤杂志，1997，13：363-364.

[11]韩仲岩，丛志强，唐盛孟. 神经病学治疗学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1993.23.

[12]尚艾莉，卢燕. 重度颅脑损伤后发生高钠血症的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8(12)：68-69.

[13]Zygun DA. Sodium and brain injury：do we know what we are doing[J]? Crit Care，2009，13(5)：184.

[14]史良，富壮，阎涛，等. 急性重型颅脑损伤并发高钠血症的时间相关性探讨[J]. 山西医药杂志，2010，39(11)：1007-1009.

[15]赵杨. 高钠血症对重型颅脑损伤患者死亡率的影响[J]. 中国实用医药，2011，6(4)：68-69.

[16]陈为安，蒋辉华，包仕尧. 脑出血并发高钠血症18例临床特点分析[J]. 苏州大学学报：医学版，2002，22(2)：193-194.