椎体成形术后再发椎体压缩性骨折的相关风险因素分析

杨冬发蒋 晖王海明黄紫霞彭昌贵包国庆方 鸣陈建庭

（1 广东省东莞市石碣医院骨科，广东 东莞 523290；2 南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东 广州 510515）

椎体成形术后再发椎体压缩性骨折的相关风险因素分析

杨冬发1蒋 晖2王海明2黄紫霞1彭昌贵1包国庆1方 鸣1陈建庭2

（1 广东省东莞市石碣医院骨科，广东 东莞 523290；2 南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东 广州 510515）

目的评估经皮穿刺椎体成形（PVP）术中骨水泥渗漏、骨密度值与术后再发椎体骨折风险的相关性。方法对2009年1月至2013年6月行PVP治疗的141例骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料进行回顾性研究，根据术后是否再发椎体骨折分为再骨折组和对照组，术中是否出现骨水泥椎间渗漏分为渗漏组和未渗漏组，分别分析两组的骨水泥注射量、骨水泥渗漏率、骨密度值、再发椎体骨折等情况。结果本组141例，平均随访20个月。再骨折组的骨密度值（-3.6±0.49）与对照组的（-2.7±0.21）差异有统计学意义（P＜0.05）；渗漏组术后相邻椎体再发骨折数与未渗漏组差异有统计学意义（P＜0.05）；渗漏组术后非相邻椎体再发骨折数与未渗漏组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PVP术中骨水泥椎间渗漏增加术后相邻椎体再发骨折的风险，但不增加非相邻椎体术后再发骨折的风险；骨密度降低是再发椎体骨折的危险因素。

椎体成形术；骨折疏松性骨折；骨水泥椎间渗漏；再发椎体骨折

随着老龄化社会的进入，骨质疏松症也随之增多。经皮椎体成形术（percutaneous vertebraplasty，PVP）是治疗骨质疏松性压缩骨折的有效方法，因此被广泛应用于临床。作为椎体成形术的常见并发症，骨水泥椎间渗漏是否为PVP术后再发骨折的危险因素，仍存在争议。笔者回顾性分析了2009年1月至2013年6月行PVP治疗并获得随访的141例骨质疏松性压缩骨折患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组141例（169个椎体），男34例，女107例；年龄55～85岁，平均75.5岁。169个骨折椎体中，T73个，T89个，T98个，T109个，T1118个，T1239个，L144个，L217个，L316个，L46个。入组标准：①年龄≥55岁；②骨质疏松症，T值≤-2.5；③骨折椎有压痛、叩击痛，但无神经受压表现；④X线片示骨折，MRI T1呈低信号、T2和抑脂像呈高信号。排除标准：①病理性椎体骨折；②陈旧性椎体骨折；③有神经受压表现；④严重心功能不全。

1.2 研究方法：对有手术适应证、无手术禁忌证的初次骨质疏松性椎体骨折，均采用PVP治疗。俯卧位，局部阻滞麻醉。C臂机导向下，穿刺针经过骨折椎的椎弓根进入椎体内，骨水泥出现拉丝时，向椎体内注射，每个椎体注入的骨水泥量为2～7 mL，术后2 h带腰围下地，次日无特殊不适时出院。

本组随访时间≥1年，平均20个月。PVP继发性椎体骨折是指在接受初次PVP治疗前无骨折，而在PVP术后发生的椎体骨折，X线片、MRI示新鲜椎体骨折。根据是否存在继发性椎体骨折分为再骨折组与对照组，观察两组的性别、年龄、骨密度值、骨水泥注射量、骨水泥椎间渗漏情况（表1）。根据术中是否出现骨水泥椎间渗漏分为渗漏组和未渗漏组，观察两组的相邻椎体再骨折椎体数、非相邻椎体再骨折椎体数（表2）。观察骨质疏松性椎体骨折的好发部位、PVP术后再发椎体骨折的发生时间、PVP术中骨水泥椎间渗漏是否增加术后相邻椎体和非相邻椎体术后再发骨折的风险、低骨密度值是否增加再发骨折的风险。

1.3 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

本组141例（169个椎体），均获1年以上随访，PVP术后再发椎体骨折29例（20.6%）37个椎体（21.9%）；其中14例发生在PVP术后3个月（48.3%）；22个再发椎体骨折（59.5%）发生在相邻节段，15个再发椎体骨折（40.5%）发生在非邻近节段。PVP术后无再发椎体骨折的归入对照组（表1）。两组间的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。两组骨密度值的差异有统计学意义（t=6.784，P＜0.05）；两组骨水泥注射量的差异无统计学意义（P＞0.05）。术中发生骨水泥椎间渗漏23个椎体（渗漏组），随访发现，有10个发生相邻节段再骨折，4个发生非相邻节段再骨折。未渗漏组（146个椎体），术后有12个发生相邻节段再骨折，11个发生非相邻节段再骨折。渗漏组术后再发椎体骨折数与未渗漏组比较，差异有统计学意义（χ2=23.651，P＜0.05）；渗漏组术后相邻椎体再发骨折数与未渗漏组比较，差异有统计学意义（χ2=18.813，P＜0.05）；渗漏组术后非相邻椎体再发骨折数与未渗漏组比较，差异无统计学意义（χ2=1.324，P＞0.05），见表2。

表1 再骨折组与对照组的临床资料表（

表1 再骨折组与对照组的临床资料表（

注：*与对照组比较，t=6.784，P＜0.05，**与对照组比较，χ2=24.456，P＜0.05

组别例数(椎体数)性别平均年龄(岁)骨密度(T值)骨水泥注射量(毫升)骨水泥椎间渗漏例数(率)男女再骨折组29(37)82175.2±9.9-3.60±0.49*4.4±2.114(37.8)**对照组112(132)288475.6±8.7-2.70±0.214.5±1.79(6.8)

表2 骨水泥椎间渗漏组与未渗漏组的临床资料表

3 讨 论

3.1 骨质疏松性椎体骨折好发于胸腰段：本组169个骨折椎体中，胸腰段（T11～L2）118个（69.8%）。第11、12肋为浮肋，第11、12胸椎无肋骨环的横向支撑，使承受的负重突然变化；T11～L2为胸、腰椎移行处，活动度相对增大，因此，该节段骨折发生率增高。当椎体受压缩负荷超过最大载荷时即发生骨折。骨质疏松时，椎体最大载荷和刚度下降，易发生骨折。向骨折椎体内注入骨水泥，骨水泥填充在骨小梁间从而稳定骨折的骨小梁，协助支撑，分担应力，通过改善椎体力学性能达到治疗作用。本组PVP治疗指征：骨质疏松性椎体压缩性骨折，疼痛明显；椎体高度丢失≥1/3，椎体后壁完整；MRI示新鲜骨折的椎体，即“责任椎”。

3.2 PVP术后再发椎体骨折多发生在术后早期：本研究，PVP术后继发椎体骨折的29例中，14例发生在术后3个月内（48.3%），22个再发椎体骨折发生在相邻节段（59.5%），与之前的报道[1]相一致。说明PVP术后3个月内是再发椎体骨折的高风险时段。部分再发椎体骨折的病例，其疼痛可通过保守治疗获得缓解，对保守治疗无效的，仍可再次行PVP治疗。Yokoyama等报道，二次椎体成形术与初次椎体成形术的止痛效果相近。Han等认为，相邻椎体再骨折及远隔椎体再骨折，并不是重复行椎体成形术的禁忌证。

3.3 骨水泥椎间渗漏增加术后相邻椎体再发骨折的风险。大多数研究将椎体成形术后再发椎体骨折定义为[2]：椎体成形术后患者再次出现背部疼痛，并伴有手术椎体或新发椎体的影像学表现。

骨水泥渗漏是否增加相邻椎体继发性骨折的风险，仍存在争议。本研究中，渗漏组术后再发椎体骨折数与未渗漏组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；渗漏组术后相邻椎体再发骨折数与未渗漏组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；渗漏组术后非相邻椎体再发骨折数与未渗漏组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。显示PVP术中骨水泥椎间渗漏增加相邻椎体术后再发骨折的风险，而非相邻椎体术后再发骨折的风险未见增加。

PVP术中骨水泥渗漏的原因主要有骨水泥注射量过大、椎体骨折线延及终板、骨水泥进入静脉、穿刺针穿出椎体等。有研究显示PVP术中适量注射而不是过量注射骨水泥能够显著减少椎间渗漏发生。本研究骨水泥渗漏率为22%，再骨折组和对照组骨水泥注入量分别是（4.4±2.1）mL和（4.5±1.7）mL。笔者体会：术前影像学显示终板有骨折线时，穿刺针尖不要靠近该侧终板；骨水泥拉丝后开始推注；每推注1 mL～1.5 mL应透视，有渗漏的趋势时，需改变方向或停止注射。椎体成形术中防止渗漏的重要性远大于弥漫或均匀充填[3]。

3.4 骨密度值愈低，再发骨折的风险加大：本研究中，再骨折组和对照组的骨密度值分别是（-3.60±0.49）和（-2.70±0.21），两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），显示骨密度值愈低，再发骨折的风险加大，与之前的报道[4]相一致。所以，对于骨质疏松性椎体压缩性骨折，除PVP治疗外，抗骨质疏松治疗是必要的。

3.5 PVP术后需抗骨质疏松治疗：Lyles等对超过30000例髋部和其他部位骨质疏松性骨折患者的随访研究中发现，23.9%髋部骨折和15.1%非髋部骨折患者在2年内再次发生骨折。然而，Ekman的调查显示，初次骨质疏松性骨折后仅有1%～9%患者得到抗骨质疏松的治疗。PVP只是缓解疼痛的一种姑息性治疗，抗骨质疏松症的治疗非常重要。可给予降钙素、罗盖全、碳酸钙，5～7 d后改用静滴唑来膦酸或口服阿仑膦酸钠，并继续使用罗盖全、碳酸钙等，这样可以减缓骨质疏松症的进程，甚至阻断其进展。研究显示，骨质疏松患者使用骨吸收抑制药（雷洛昔芬和阿仑膦酸钠）治疗3年后，骨质疏松性椎体压缩性骨折发生率降低40%～50%。有学者报道，PVP术后未抗骨质疏松治疗与术后再发非手术椎体骨折有关[5]。

综上所述，骨质疏松性椎体骨折好发于胸腰段，PVP是有效治疗方法之一；骨水泥椎间渗漏是PVP较常见并发症，是术后相邻椎体再发骨折的危险因素；注意操作技巧有利于减少骨水泥渗漏的发生；椎体再发骨折多发生在术后的早期；骨密度愈低，再发椎体骨折的风险增加；所以，治疗骨质疏松症至关重要。本样本不大，随访时间也不很长，笔者将继续随访研究。

[1] 宋洁富,艾自胜,荆志振,等.椎体成形术后周围椎体新发骨折的相关因素分析[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(6):588-590.

[2] Kim MH,Lee AS,Min SH,et al.Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty[J].Asian Spine J,2011,5(3):180-187.

[3] 徐宝山,胡永成.对《椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折》一文的几点看法[J].中华骨科杂志,2010,30(10):984.

[4] Zhang Z,Fan J,Ding Q,et al.Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty:a systematic review and meta-analysis[J].J Spinal Disord Tech,2013,26(4):150-157.

[5] 许靖,黄胜,巫培康,等.经皮椎体成形术后非手术椎体骨折的相关危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(1):63-67.

R683 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）27-0019-02