儿童下呼吸道临床分离菌的分布及耐药性

袁 翊， 陈文碧， 刘靳波， 付魏萍

儿童下呼吸道临床分离菌的分布及耐药性

袁 翊1，2， 陈文碧1， 刘靳波3， 付魏萍4

目的研究儿童下呼吸道临床分离菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药性，为临床治疗及流行病学提供参考依据。方法收集2014年9月－2016年9月0～5岁下呼吸道感染患儿病例资料进行回顾性分析。结果4 815例患儿下呼吸道标本细菌培养阳性1 582例，检出率为32.86%。共分离出菌株1 614株，依次为流感嗜血杆菌（9.66%）、肺炎链球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）等。细菌在不同年龄段、不同季节检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌对头孢噻肟耐药率较低，均＜20%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢替坦、亚胺培南和哌拉西林-他唑巴坦耐药率均＜10%；金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率＜20%。结论流感嗜血杆菌是四川省内江地区儿童下呼吸道分离的主要病原菌，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，在不同年龄段、不同季节检出率有差异。治疗时应根据药敏结果合理选择抗菌药物，减少耐药菌产生。

儿童； 下呼吸道； 分离菌； 耐药性

Abstract: ObjectiveTo study the distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children, to provide evidence for better clinical management.MethodsThe medical data of children (0 - 5 years of age)with lower respiratory tract infection were retrospectively reviewed. The children were treated during the period from September 2014 to September 2016.ResultsOf the 4 815 sputum samples collected from the lower respiratory tract of children,1 582(32.86%) had a positive bacterial culture. A total of 1 614 strains of pathogens were identi fi ed. The most common bacterial pathogen wasHaemophilus influenzae(9.66%), followed byStreptococcus pneumoniae(7.12%) andMoraxella catarrhalis(5.15%). The bacterial detection rate varied greatly with season and the age of children (P＜0.01).H. in fl uenzae,M. catarrhalisandS. pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotaxime, all ＜20.0%.Escherichia coliandKlebsiella pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotetan, imipenem and piperacillintazobactam, all ＜10%. Less than 20% of theS. aureusstrains were resistant to oxacillin.ConclusionsH. in fl uenzaeis the most frequently isolated pathogen from lower respiratory tract in children aged 0 to 5 years in Neijiang Sichuan Province,followed byS. pneumoniaeandM. catarrhalis. The detection rate of bacterial pathogens varies with season and the age of children. Antimicrobial agents should be selected rationally based on the results of antimicrobial susceptibility testing to reduce the occurrence of antibiotic resistance in clinical pathogens.

Key words:children; lower respiratory tract; bacterial isolate; antimicrobial resistance

由于儿童呼吸系统的特殊性和自身免疫力的未完善，因此常引起呼吸系统疾病。据WHO统计，呼吸道感染已成为全球范围内最常见的儿科疾病，是5岁以下儿童死亡排名第2的病因。在发达国家病原体主要是病毒，在发展中国家病原体主要是细菌，给儿童生命健康造成了严重威胁[1]。随着近年来抗菌药物的大量使用，病原菌的耐药性也逐渐增强，再加上儿科抗菌药物使用的局限性，更增加其治疗难度。因此为了给临床提供合理的用药依据，现对四川省内江市主要三甲综合医院儿科连续2年4 815例0～5岁患儿下呼吸道分离细菌的病原学流行特征及其对常用抗菌药物的耐药性进行分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2014年9月－2016年9月在内江市第一人民医院和内江市第二人民医院（内江市主要的2所三甲综合医院）儿科被诊断为下呼吸道感染而住院的4 815例0～5岁患儿作为研究对象。按年龄分组：≤1个月305例，＞1个月～6个月1 165例，＞ 6个月～1岁1 670例，＞1岁～3岁1 131例，＞3岁～5岁544例。按季节分组：春季（2～4月）1 252例，夏季（5～7月）1 156例，秋季（8～10月）1 107例，冬季（11月～次年1月）1 300例。

1.2 细菌鉴定与药敏试验

遵照《全国临床检验操作规程》第4版进行细菌的分离培养，细菌的鉴定及药敏试验主要使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药敏试验使用法国生物梅里埃公司的ATB Expression或纸片扩散法。按照临床与实验室标准化协会（CLSI）2015年版标准判断药敏结果。剔除同一患者重复分离株。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49247。

1.4 数据处理

采用WHONET 5.6软件和SPSS20.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总的细菌检出情况

4 815例标本中， 细菌检出阳性1 582例，阳性检出率为32.86%（1 582/4 815），其中2种混合菌检出率为0.66%（32/4 815）。共检出细菌1 614株，革兰阴性菌1 090株，占67.53%；革兰阳性菌524株，占32.47%。流感嗜血杆菌检出率最高，其次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，未分离出真菌，见表1。

表1 4 815例标本细菌检出情况Table 1 The distribution of bacterial strains isolated from 4 815 sputum specimens

2.2 细菌在不同年龄段的检出情况

≤1个月，＞1个月～6个月，＞6个月～1岁，＞ 1岁～3岁，＞3岁～5岁各年龄段细菌检出率分 别 是 83.61%（255/305）、38.80%（452/1 165）、33.83%（565/1 670）、23.78%（269/1 131）、13.42%（73/544），其中≤1个月组检出率最高，＞3岁～5岁组检出率最低，总体差异有统计学意义（χ2=504.74，P＜0.001）。

在≤1个月年龄组，金黄色葡萄球菌检出率高于其他细菌；其余各年龄组均是流感嗜血杆菌检出率最高。主要细菌的检出率在不同的年龄组间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在＞1个月～6个月组检出率最高，＞3岁～5岁组最低；肺炎链球菌在＞6个月～1岁组检出率最高，≤1个月组最低。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均在≤1个月年龄组检出率最高，三者检出率最低分别出现在＞1岁～3岁组和＞3岁～5岁组，见表2。

表2 主要细菌在不同年龄组的检出情况Table 2 Distribution of the main bacterial pathogens in terms of patient age[n（ %）]

2.3 细菌在不同季节的检出情况

春、夏、秋、冬各季节细菌检出率分别为29.63%（371/1 252）、33.56%（388/1 156）、22.94%（254/1 107）、46.23%（601/1 300），冬季检出率最高，秋季最低，差异有统计学意义（χ2=158.30，P＜0.001）。

在四个季节中，主要细菌的检出率差异具有统计学意义（P＜0.001）。除夏季肺炎链球菌检出率最高外，春、秋、冬三季均是流感嗜血杆菌检出率最高。就单一菌种而言，流感嗜血杆菌在冬季检出率最高，夏季最低；肺炎链球菌和卡他莫拉菌在冬季检出率最高，秋季最低；金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在四个季节检出率差异无统计学意义，见表3。

表3 主要细菌在不同季节的检出情况Table 3 The distribution of main bacterial pathogens in different seasons[n（ %）]

2.4 主要革兰阴性菌耐药率

流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为48.7%；卡他莫拉菌对阿莫西林-克拉维酸耐药率为0，对头孢呋辛和头孢噻肟耐药率分别为16.3%和4.4%；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对头孢噻肟耐药率分别为52.0%、39.4%、13.6%，对头孢他啶耐药率分别为19.4%、21.8%、5.9%，对亚胺培南耐药率均小于2%，对阿米卡星耐药率均为0，对庆大霉素耐药率分别为37.3%、16.0%、2.9%，对妥布霉素耐药率分别为16.4%、4.2%、2.9%；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率均为0。见表4、表5。

2.5 主要革兰阳性菌耐药率

3 讨论

下呼吸道感染是受到全世界重视、同时也是儿童时期最常见的、高病死率的疾病。世界范围内每年5岁以下儿童发生肺炎约有1.56亿，发展中国家就占1.51亿。全球15个5岁以下儿童肺炎高发国家每年新发病例占全球病例总数的74%，中国每年约有0.21亿儿童发生肺炎，在15个国家中排名第2[2]。本研究4 815例患儿中，1 582例检出细菌，检出率为32.86%，与其他地区文献报道相似，如三亚的35.38%、广西的28.63%、山东的28.10%、苏州的26.32%，但低于广州的56.82%，高于湖南的18.30%[3-6]，提示下呼吸道细菌病原学检出率具有地域性差异，因此各地区进行病原学流行病学调查以及制定相应的防治策略很重要。检出率最高的细菌为流感嗜血杆菌（9.66%），其次为肺炎链球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）、金黄色葡萄球菌（3.43%）、大肠埃希菌（2.80%）、肺炎克雷伯菌（2.47%）等，与苏州地区报道较一致[6]，提示0～5岁儿童下呼吸道分离细菌病原菌相对固定。

表4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率Table 4 Susceptibility of main gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率Table 5 Susceptibility of main gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

虽然儿童下呼吸道分离病原菌相对固定，但对儿童不同年龄段病原菌的监测以及病原学特点分析不容忽视，本研究≤1个月、＞1个月～6个月、＞ 6个月～1岁、＞1岁～3岁、＞3岁～5岁5个年龄组中细菌总检出率也不同。＞3岁～5岁组检出率最低，≤1个月组检出率最高，差异具有统计学意义（P＜0.001），并且≤1个月组金黄色葡萄球菌检出率最高，提示该年龄组可能是最易感染金黄色葡萄球菌肺炎的群体[7]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌同样在≤1个月组高发，随着年龄的上升，检出率逐渐下降，可能新生儿特异和非特异免疫功能未发育完善以及对外界环境的不适应更易导致发生下呼吸道细菌感染[6]，所以做好新生儿卫生和预防感染工作尤为重要，在儿科医师发现新生儿出现下呼吸道感染，尤其是重症感染时，可考虑给予针对上述细菌的抗菌药物。除新生儿组，其余各年龄组均是流感嗜血杆菌检出率最高，可能与婴幼儿呼吸系统生理解剖特点如无鼻毛、鼻黏膜柔弱、支气管管腔狭窄，黏液分泌少、纤毛运动差、肺弹力组织发育差等因素，导致病原菌易扩散、难排出有关[8]，加之免疫系统的不健全，是婴幼儿容易感染流感嗜血杆菌的主要原因。

表6 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率Table 6 Susceptibility of main gram-positive bacteria to antimicrobial agents（%）

另为了进一步研究5岁以下儿童下呼吸道分离病原菌与季节的关系，本研究分析了春、夏、秋、冬4个季节细菌的总检出率，冬季检出率最高，秋季最低（P＜0.001），提示季节是影响下呼吸道细菌检出率的因素。夏季肺炎链球菌检出率最高，其余3季均是流感嗜血杆菌检出率最高，且以冬季检出率最高，夏季最低，原因可能是寒冷季节儿童局部呼吸道黏膜防御下降以及室内通风不良等因素易使流感嗜血杆菌在呼吸道黏膜产生低度的慢性感染，进而引起气道慢性炎症产生支气管炎和气道狭窄所致[9]。肺炎链球菌和卡他莫拉菌在冬季检出率也最高，与王淑会等[6]报道一致，且有孙慧明等[10]报道卡他莫拉菌检出率与月平均气温、日照时间、月平均风速呈负相关。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在4个季节检出率无显著性差异，说明季节因素对其检出率影响是次要的。

由于儿童是个特殊群体，部分抗菌药物的不良反应如氯霉素会导致儿童灰婴综合征、四环素引起四环素牙、磺胺类的肝肾毒性、氨基糖苷类的肝肾耳毒性、喹诺酮类造成关节软骨组织损伤，使得这些药物用于治疗儿童受限，儿科用药多使用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗菌药物[11]。氨苄西林曾是治疗流感嗜血杆菌的首选药物，随着它广泛应用于临床，其耐药率不断上升。本研究该菌对氨苄西林耐药率48.7%，高于孙燕等[12]报道的CHINET网数据33.2%，提示氨苄西林已不能作为治疗该菌的经验用药。根据本研究的药敏分析和儿科用药的特殊性，治疗流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌应首选头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸，而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌首选哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、氨曲南，严重感染者可选亚胺培南。本研究中显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率分别为1.5%和1.7%，此类患儿均有院外治疗史，这可能与不合理使用抗生素、医疗旅行和缺乏有效医院感染控制措施有关。而对革兰阳性菌而言，肺炎链球菌对青霉素耐药率2.9%，可作为经验性治疗的首选，对红霉素耐药率则高达97.9%，与董方等[13]报道一致，提示肺炎链球菌对红霉素耐药现状相当严重，可能与临床早期广泛使用红霉素有关。而该菌对头孢噻肟耐药率仅18.2%，提示可作为临床经验用药；对于耐药率较高的肺炎链球菌推荐联合万古霉素进行治疗[14]。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率94.5%，但对苯唑西林仅19.4%，提示本地区患儿抗金黄色葡萄球菌感染仍可选择对β 内酰胺酶稳定的青霉素类、头孢菌素类、β 内酰胺酶抑制剂复合物和碳青霉烯类治疗。本研究未检出耐万古霉素的肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

我国的抗生素滥用情况严重，细菌耐药性逐渐增加，加上儿童是特殊群体，导致儿科医师用药难度增加。本研究对不同年龄段、不同季节儿童下呼吸道细菌病原菌检出情况以及耐药性进行分析，为儿科医师针对性合理用药提供了依据，同时减少了耐药菌的产生。

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Distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children

YUAN Yi, CHEN Wenbi, LIU Jinbo, FU Weiping. （Department of Pathogenic Biology, College of Basic Medical Sciences, Southwest Medical University, Luzhou Sichuan 646000, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0552-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.013

2017-02-04

2017-03-30

2012年国际医学研究基金（亚洲区）临床微生物学专项基金（CNSC-J2011-A330-ZB016）；四川省学术和技术带头人培养基金（15031）；四川大学与泸州市人民政府战略合作项目（2013CDLZ-S15）。

1. 西南医科大学基础医学院病原生物学教研室，四川泸州 646000；

2. 内江市第一人民医院检验科；

3. 西南医科大学附属医院检验科；

4. 内江市第二人民医院检验科。

袁翊（1981—），男，硕士研究生，主管技师，主要从事临床微生物检验领域研究。

陈文碧，E-mail：cwb298@163.com。