血管腔内治疗Bentall术后夹层动脉瘤1例

王江友 陈涵 田伟 张治平 吴明祥 刘成伟 苏

血管腔内治疗Bentall术后夹层动脉瘤1例

夹层动脉瘤；介入治疗

1 临床资料

患者 男，62岁。Bentall术后7年余，再发胸痛1周。患者7年前因“主动脉夹层（Stanford A型）重度主动脉关闭不全”，在全麻、低体温、体外循环下行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换（Bentall）＋二尖瓣成形（MVP）＋三尖瓣成形（TVP）术，术后恢复良好。坚持服用华法林抗凝，贝那普利、美托洛尔控制血压、心室率等，病情稳定。2016年8月26日患者再发胸痛，至武汉亚洲心脏病医院就诊，行CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：升主动脉人工血管管径均匀，管径约32.3 mm，自左锁骨下动脉开口处至腹主动脉分叉处管腔内可见内膜撕裂片，呈双腔征，主动脉弓降部呈明显瘤样扩张，最大内径 81.6 mm，真腔较小，假腔较大（图1），肾动脉水平可见破口，双肾动脉显影良好。既往史：高血压病病史10余年，最高血压200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用贝那普利等药物降压治疗，血压控制良好。入院查体：体温 36.3℃，脉搏72次/min，呼吸19次/min，右上肢血压120/80 mmHg，左上肢血压 116/74 mmHg，右下肢血压 108/68 mmHg，左下肢血压 100/62 mmHg；神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉未见充盈；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心界正常，心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，四肢血管波动弱。心电图示：窦性心律，前壁导联r波进展不良。超声心动图示：符合Bentall术+二、三尖瓣成形术后改变，人工带瓣管道功能正常，二、三尖瓣开闭活动正常。肌钙蛋白I、肝肾功能、血常规均在正常范围。诊断为主动脉夹层（Stanford A型），Bentall术后。

入院后内外科联合会诊后行胸主动脉腔内治疗，2016年9月5日先于降主动脉处置入22 mm×70 mmWallstent（Boston Scientific公司，美国）裸金属支架一枚，再于主动脉弓降部置入34 mm×200 mm Valiant（Medtronic公司，美国）覆膜支架一枚（图2），术中造影见夹层近端破口封闭，术后恢复良好，右上肢血压 122/78 mmHg，左上肢血压118/76 mmHg，右下肢血压 125/70mmHg，左下肢血压 123/72 mmHg，肝肾功能正常。术后7 d出院。1个月随访，患者血压、心室率控制良好，可从事一般日常活动。

图1 CT血管造影示：主动脉弓降部呈明显瘤样扩张，最大内径81.6 mm，真腔较小，假腔较大

2 讨论

主动脉病理性扩张，超过正常血管直径的50%，称为主动脉瘤。主动脉瘤最常见病因为主动脉粥样硬化，其他病因包括主动脉中层弹力膜囊性坏死、慢性主动脉夹层、主动脉炎症、外伤等。预测主动脉瘤破裂的指标有主动脉直径、主动脉直径增大的速度、高血压的程度、新发主动脉夹层、慢性阻塞性肺疾病等[1]。对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗，包括：对未破裂的主动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状；对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，如腹主动脉瘤，一般直径大于4.5 cm，或半年增长大于5 mm。对直径小的主动脉瘤可以采取药物治疗及加强临床随访；对有破裂风险的主动脉瘤可以选择外科手术治疗，近年来随着腔内技术及器械的发展，部分患者亦可选择血管腔内治疗[2]。

胸主动脉疾病中，Stanford A型夹层多采取外科手术治疗，手术方式有单纯的升主动脉人工血管置换、带瓣膜人工血管置换、人工血管主动脉半弓或全弓置换、象鼻支架手术等[3]。由于Bentall术后夹层动脉瘤的手术难度及风险均较第一次手术大，因此有关Bentall术后胸主动脉夹层动脉瘤治疗的文献报告较少。本病例（图3）在7年前因为Stanford A型主动脉夹层行Bentall术，术后无特殊临床症状，因复查主动脉CTA发现主动脉弓降部明显扩张，呈瘤样，最大内径达 81.6 mm，为原有主动脉夹层进展为胸降主动脉夹层动脉瘤，有极大的破裂风险，需要积极干预。考虑本病例系Bentall术后，再次进行开放手术难度大，风险高；另外，胸降主动脉夹层的近端为Bentall术所置换的人工血管，有较为理想的近端锚定区。因此，在内外科讨论后选择最适治疗策略即为血管腔内治疗。本病例因为胸降主动脉夹层动脉瘤大，范围广，单个覆膜支架的长度不足以完全覆盖病变，而且真腔极小、假腔巨大，有可能在支架释放时导致动脉瘤破裂，因此为创造一个“理想”的远端锚定区，同时避免过多覆膜支架段覆盖胸段脊髓，增加术后截瘫风险，在降主动脉夹层的远端先行置入一枚裸金属支架。

图2 血管腔内治疗术后近端覆膜支架影像，夹层近端破口封闭完全，未见对比剂外漏

图3 本病例因为胸降主动脉夹层动脉瘤巨大，范围广，单个覆膜支架的长度不足以完全覆盖病变，而且真腔极小、假腔巨大，有可能在支架释放时导致动脉瘤破裂，因此为创造一个“理想”的远端锚定区，同时避免过多覆膜支架段覆盖胸段脊髓，增加术后截瘫风险，可在降主动脉夹层的远端先行置入裸金属支架（A），近端置入覆膜支架（B），两支架部分重叠（C）

目前，血管腔内治疗多适用于解剖结构合适或者无法耐受外科手术的患者，要成为主动脉夹层的常规治疗手段，还需要覆膜支架制作工艺的改进和器械的微型化革新。

［1］Bavaria JE，Appoo JJ，Makaroun MS，et al.Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in lowrisk patients：a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（2）：369-377.

［2］Coady MA，I konomidis JS，Cheung AT，et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease：open and endovascular approaches：a scientif i c statement from the American Heart Association. Circulation，2010，121（25）：2780-2804.

［3］陈玉国.主动脉夹层的诊治进展.中华急诊医学杂志，2009，18（8）：798-800.

R543.1

2017-04-23）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 013

武汉市卫生计生科研基金资助（WX17Q36）

430021 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心脏重症监护室（王江友、张治平、吴明祥、刘成伟）；心外科（陈涵）；心内科（田伟、苏晞）

苏晞，Email：yaxin_suxi@163.com