农村老年人初次就诊目的地及影响因素

赖国毅 万 春

(成都师范学院，四川 成都 611130)

农村老年人初次就诊目的地及影响因素

赖国毅 万 春1

(成都师范学院，四川 成都 611130)

目的了解农村老人初次就诊目的地及影响因素。方法利用CHARLS数据，采用队列分析和多项Logistic逐步回归分析。结果农村老人在正式医疗的选择上更倾向于村诊所和二级以上医院，较少选择乡镇卫生院。结论应提升收入水平，发挥村诊所的基础作用，强化乡镇卫生院的“桥梁”作用，完善和加强新农合的保障范围与保障力度，促进农村老人的医疗利用水平。

初次就诊；健康自评；经济收入

长期以来，城乡公共服务的不均衡造成农村老人的医疗保障水平远远落后于城镇老人，使得农村老人日益增长的医疗服务需求得不到有效满足。医疗费用的迅速上涨加重了农村老人的医疗经济负担，从而使得超过33.58%的农村老年患者应就诊而未就诊，5.89%的老年患者应住院而未住院〔1〕。本文旨在了解农村老人初次就诊目的地及影响因素。

1 对象与方法

1.1数据 数据来源于北京大学国家发展研究院主持的“中国健康与养老追踪调查(CHARLS)”数据库。在2011年的全国基线调查数据基础上，剔除60岁以下、户口所在地为城镇及缺乏相关变量的样本后入选样本5 785个，户均年收入(52 771±29 920)元。

1.2方法 在STATA13.0软件中采用队列分析，通过样本均值t检验来考察队列老人初次就诊选择的性别差异。条件多项Logistic模型分析影响老人的初次就诊目的地选择的因素及其程度。因变量共4个，分别是非正式的自我治疗(包含自己买药治疗、利用民间方法治疗和不治疗3种情况)、村诊所、乡镇卫生院和二级以上医院(包含综合医院、专科医院和中医院)等正式治疗。自变量共7个，分别是人口变量(包括性别、年龄、受教育程度、婚姻居住状况)、经济变量(包括户均年收入、有无固定资产和流动资产价值)、医保变量(有无新农合)、代际支持变量(包括家庭规模和子女是否给予经济资助)、健康变量(包括健康状况自我评价和是否有既往病史)、医疗负担变量(门诊费用)和医疗利用便利变量(包括到医疗机构的距离和花费)。医疗服务价格水平用医疗服务费用和药品费用表示。前一个指标由“过去1个月门诊总费用”反映，后1个指标由“过去1个月门诊药费”反映，其中“过去1个月门诊总费用”包含了“过去1个月门诊药费”。对就诊目的地的可及性用“到就诊目的地距离”和“到就诊目的地单程交通费”两项指标衡量。

2 结 果

2.1就诊行为 从正式医疗服务与非正式医疗服务的选择角度看，农村老年人选择自我治疗的比例较大，拥有新农合医保的老年人选择自我治疗的比例也非常高。见表1。

2.2医疗服务价格水平 农村老人过去1个月的门诊费用平均为55.33元，过去1个月门诊药费平均为31.35元，门诊总费用中的药费占比平均为56.67%。可见，农村老人门诊花费主要用于药品消费，二级以上医院的门诊费用主要用于检查诊治等非药品费用。见表2。

2.3就诊目的地的可及性 就诊目的地平均距离为11.98 km，平均交通花费为5.41元。见表2。

表2 农村老年人的医疗服务价格与就诊目的地可及性(元)

2.4性别差异 对不同年龄段的老人进行队列分析发现，60～75岁的农村老人在初次就诊选择中存在显著性别差异。在自我治疗的选择中，女性〔837人(34.85%)〕显著高于男性〔409人(17.11%)，P=0.026〕。在村诊所的选择中，女性〔782人(32.56%)〕显著高于男性〔397人(16.61%)，P=0.012〕。其余年龄段老人的初次就诊选择不存在显著的性别差异。

2.5条件多项Logistic分析 以“自我治疗”作为对照组，分析农村老人初次就诊目的地选择的影响因素。在回归结果中给出相对风险比率(RRR)，表示自变量变化一个单位时，选择项与对照组相比发生的相对概率。就正式医疗机构的选择倾向来看，选择村诊所和乡镇卫生院这种近距离的正式医疗服务的老年人具有以下两个显著特征：一是接受过中等教育，二是自评身体健康状况普遍较好。特别是过去1个月中生过病的农村老年人，选择村诊所的概率是选择自我治疗的1.33倍。对于二级以上医院来说，治疗水平与距离和交通支出成正比。低龄段(60～75岁)、健康状况自评好和自评一般的老年人选择二级以上医院的概率比选择自我治疗的高出22%、41%和59%。见表3。

表3 条件多项Logistic模型回归结果(对照组：自我治疗)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001；仅给出有显著性意义的变量

3 讨 论

经济收入对农村老人就诊选择的阻碍仍然突出。经济收入水平低的老人更倾向于选择自我治疗，但自我治疗的费用与正式医疗相比并不便宜。当前切实提高农村老人收入水平的一条有效途径是加快新型农村社会养老保险的覆盖范围和保障力度，缩小城乡老人的养老金收入差距，增强他们选择正式医疗的信心，形成良好的医疗消费预期。

发挥村诊所在农村医疗体系中的“守门人”角色〔2〕，提高农村医疗体系的整体效率，从健康需求对正式医疗选择的负向影响看，健康状况自评积极的老人更倾向于选择自我治疗。农村老人对健康的理解很朴素：能吃能喝，能睡觉能下地就是身体健康。但事实上，农村老人健康的主要危害已经从恶性病、急性病转向慢性病，特别是一些常见的老年病，如心脑血管疾病。这意味着随着衰老的加深，健康自评积极的老人也将会越来越多、越来越频繁地使用正式医疗服务。

应加强乡镇卫生院建设，强化“双向转诊制度”的桥梁作用，引导农村老人选择乡镇卫生院获取医疗服务。乡镇卫生院是农村三级医疗网点的中心环节。在现实中，乡镇卫生院面临着技术设备不如上级医院，灵活性不如村诊所的尴尬局面。在乡镇卫生院的建设中，应紧扣农村老年人多、老龄化程度高的实际，一方面加大对乡镇卫生院的财政投入力度，使乡镇卫生院从以药养医转变为政府养医；另一方面有意识地将老年常见病、多发病和地方病的医治康复作为建设重点，突出乡镇卫生院的诊疗特色，切实解决农村看病难、看病贵的问题。本文条件多项Logistic模型显示，新农合对农村老人的就诊行为不具有统计学上的显著性，这与其他学者关于“新农合能够有效降低农村居民的医疗负担，显著促进农户利用正规医疗服务”的结论〔3，4〕相反。可能的解释：①新农合运作中的逆向选择问题〔5〕。②老年病的慢性病属性。老年常见病(如高血压、气管炎等)的治疗多以门诊为主，而新农合是以“大病统筹”为特征的医疗保险。近年来，尽管各地已多次上调普通门诊的报销比例，但对需要长期用药的慢性病来说，其补偿力度仍然有限。所以在政策设计中，应建立专门针对老年慢性病的社会保障政策，例如建立专门的慢性病医疗保险和预防保健制度。

1陈方武，杨旭丽.老人卫生服务利用情况及影响因素分析〔J〕.现代预防医学，2007；34(16)：3083-5.

2孙梦洁，韩华为.中国农村居民的就诊选择研究——来自甘肃、河南、广东三省农户调查的实证分析〔J〕.经济评论，2013；(2)：40-50.

3赖国毅.医疗保障与老年医疗消费的实证分析〔J〕.社会保障研究，2012；(6)：46-56.

4蒋远胜，宋青锋，韩 诚.新型农村合作医疗中农户逆向选择、寻医行为和住院决策——基于重庆市忠县的经验分析〔J〕.农业经济问题，2009；(3)：52-7.

5黄 枫，甘 犁.过度需求还是有效需求——城镇老人健康与医疗保险的实证分析〔J〕.经济研究，2010；(6)：105-18.

〔2016-03-27修回〕

(编辑 杜 娟)

R161.7

A

1005-9202(2017)19-4907-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.098

成都市科技局软科学项目(No.2014-RK00-00029-ZF)；成都师范学院人文社科重点项目(No.CS13SA07)

1 成都学院

万 春(1968-)，女，副教授，硕士，主要从事社会保障研究。

赖国毅(1978-)，男，副教授，硕士，主要从事老龄健康经济学研究。