右美托咪定对冠心病患者非心脏手术中血流动力学的影响和心肌保护作用

蔡 翼 罗红霞 彭明清

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160)

右美托咪定对冠心病患者非心脏手术中血流动力学的影响和心肌保护作用

蔡 翼 罗红霞 彭明清

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160)

目的探讨右美托咪定对冠心病患者非心脏手术中血流动力学的影响和心肌保护作用。方法择期行腹部手术的冠心病患者80例，按随机数字表法分为对照组和实验组各40例。实验组于麻醉诱导前、术中予以右美托咪定治疗，而对照组予以等容量的生理盐水。对两组麻醉前(T0)、插管时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、拔管时(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)进行比较，监测术中心电图ST段改变，并检测T1时血清肌钙蛋白(cTnI)和糖原磷酸化酶(GP-BB)水平。结果两组手术过程中生命体征平稳，手术顺利完成。实验组气管插管时间及手术时间较对照组明显缩短，丙泊酚用量明显减少(P<0.05)。两组T0时的生命体征差异不明显(P>0.05)，与对照组相比，实验组T1、T2、T3、T4时HR明显减慢，SBP、DBP明显降低(P<0.05)。手术中实验组心电图ST段改变发生率较对照组明显降低(P<0.05)；实验组T1时血清cTnI和GP-BB水平均较对照组明显降低(P<0.05)。结论右美托咪定具有对冠心病患者全麻术的心肌保护和维持循环稳定的作用，可减轻冠心病患者手术麻醉期风险。

右美托咪定；心肌功能；冠心病

冠心病患者常合并血管粥样硬化，其血管调节能力差，顺应性降低〔1〕。因此，全身麻醉气管插管时喉镜的放置和导管的插入使会厌感受器、舌根部肌肉深部感觉器及气管黏膜受到直接刺激，引起交感肾上腺系统活动亢进，心肌耗氧量增加，冠脉收缩，血压波动，从而影响心肌供血导致心肌缺血或心肌梗死风险增加〔2〕。据报道，因心血管事件死亡的冠心病患者中，约50%归因于非心脏手术〔3〕。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂之一，具有镇静、镇痛、稳定血流动力学及抑制神经兴奋的作用。有研究指出，右美托咪定非心脏手术全麻术中对患者心肌功能有一定程度的保护作用〔3〕。本研究旨在探讨右美托咪定对冠心病非心脏手术患者血流动力学和心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)I和糖原磷酸化酶(GP-BB)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2015年3月重庆医科大学附属永川医院收治的择期行腹部手术的冠心病患者80例，纳入标准：(1)美国麻醉师协学(ASA)Ⅰ～Ⅲ级；(2)无心力衰竭及心律失常等其他系统疾病，心功能较稳定；(3)血压稳定控制在140/90 mmHg以下；(4)1个月内未发现心肌梗死，心肌损伤标志物在正常范围内；(5)术前心电图ST段正常。排除标准：(1)近期服用阿片类药物；(2)插管困难；(3)药物过敏史患者；(4)心律失常者。将80例患者按随机数字表法分为对照组和实验组各40例。实验组男30例，女10例，年龄60～75〔平均 (67.5±7.5)〕岁，体重50～72 kg，平均(61.1±11.1)kg，腹部手术包括胆囊切除手术11例，妇科子宫及卵巢切除手术8例，结肠癌根治术11例，直肠癌根治术10例；对照组男27例，女13例，年龄61～77〔平均(66.6±11.2)〕岁，体重48～70 kg，平均(59.3±11.4)kg，腹部手术包括胆囊切除手术9例，妇科子宫及卵巢切除手术7例，结肠癌根治术13例，直肠癌根治术11例。本研究经本院医学伦理会批准，患者均知情同意。

1.2方法 患者均不使用术前药物，入室后连接多功能监测仪BLTM9000，监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧分压(SpO2)、呼气末血二氧化碳分压(PETCO2)等生命体征。开放外周静脉通道，输注复方氯化钠10 ml·kg-1·h-1。麻醉诱导前行桡动脉穿刺置管，颈内静脉穿刺。两组均使用依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后行气管插管，连接麻醉机行机械控制呼吸，潮气量6～8 ml/kg,予以丙泊酚和舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1维持。术中根据BIS值调整丙泊酚泵入速度，BIS值维持在40～49，使麻醉深度一致。实验组患者在麻醉诱导前10 min给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg，继之以0.4 μg·kg-1·h-1维持至术毕。对照组给予等容量的生理盐水。麻醉诱导、气管插管及术中的麻醉管理均由同一个人操作。记录患者插管时间(以置入喉镜为观察起点，连接呼吸机为终点)，观察患者HR、SBP、DBP及ST段改变，同时在插管时(T1)抽取静脉血样3 ml注入采血试管中，静置分离血清。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清cTnI、GP-BB的浓度，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，严格按照厂家说明书进行操作。

1.3观察指标 记录患者气管插管时间、麻醉诱导时间、丙泊酚用量及手术时间；对比两组麻醉前(T0)、T1、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、拔管时(T4)HR、SBP、DBP变化；记录ECG缺血表现，以ST段压低或升高≥1 mm作为判断标准〔4〕。观察两组T1时cTnI及GP-BB的变化。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标对比 两组麻醉诱导时间比较无统计学差异(P>0.05)。与对照组比较，实验组气管插管时间及手术时间明显缩短，丙泊酚用量明显减少(P<0.05)。见表1。

2.2两组T0、T1、T2、T3、T4血压及HR比较 两组T0时的生命体征差异不明显，与对照组相比，实验组T1、T2、T3、T4时HR明显减慢，SBP、DBP明显降低(P<0.05)。见表2。

表1 两组围术期指标对比

表2 两组各时点血压及HR比较

与对照组比较:1)P<0.05

2.3两组ST段改变发生率比较 麻醉诱导、气管插管、术中及拔管时两组均无呼吸抑制、心律失常等严重不良反应发生。其中，实验组3例(7.5%)于T1时发现ST段改变，明显低于对照组〔10例(25.0%)，χ2=4.501，P=0.000〕。

2.4两组T1时血清cTnI及GP-BB对比 实验组T1时的血清 cTnI、GP-BB水平分别为(0.63±0.10)ng/L、(5.12±0.39)ng/L，明显低于对照组的(0.87±0.11)ng/L、(7.03±0.41)ng/L(t=3.510，2.984；P=0.012，0.045)。

3 讨 论

冠心病患者非心脏手术麻醉管理的关键之一是维持循环功能稳定，保持心肌氧供需平衡，防止围术期心肌缺血发生。研究表明，心肌缺血发生率在围术期中为8%～37%〔5〕。冠心病患者由于管状动脉粥样硬化，管壁变硬，管腔狭窄，心脏功能降低，心脏储备及代偿能力下降，可因行全身麻醉手术气管插管时刺激会厌、喉部及器官黏膜内感受器等引起交感神经系统兴奋，导致HR加快、血压升高，极易导致心肌缺血〔6〕。对于冠心病非心脏手术患者，循环功能不稳定和心肌缺血极为有害，其术后发生心肌梗死的风险高〔7〕。保持血流动力学稳定，尤其是在诱导和气管插管时非常重要。因此降低交感神经兴奋性和缩短插管时间，可能对维持患者血流动力学的稳定和心肌细胞功能的保护具有重要意义。

右美托咪定是一种新型的高选择性、高效的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、稳定血流动力学、减少麻醉药用量、显著降低心肌缺血风险的作用〔8〕，目前主要用于全身麻醉时气管插管和机械通气时的镇静。柯晋源等〔9〕发现在鼻内窥镜手术前使用右美托咪定可以显著减少患者血压波动，维持血流动力学稳定，从而减少鼻腔出血。本研究结果提示右美托咪定能显著降低冠心病患者非心脏手术中心肌缺血的发生率，与黄旭〔10〕的研究一致。cTnI是反映心肌损伤的高特异性和高敏感性指标，当心肌细胞坏死时，其在外周血中水平升高〔11〕。GP-BB是糖原酵解的一种关键酶，主要存在于心肌细胞中，当心肌损伤时可释放入血，常作为判断心肌损伤重要指标〔12〕。本研究结果提示，右美托咪啶通过兴奋心脏α2肾上腺素受体，降低缺血区域的心肌细胞肾上腺素水平，从而保护心肌细胞。

1da Silva-Guimarães S,de Souza-Cruz W,da Silva L,etal.Effect of l-carnitine supplementation on reverse remodeling in patients with ischemic heart disease undergoing coronary artery bypass grafting:a randomized,placebo-controlled trial〔J〕.Ann Nutr Metab,2017;70(2):106-10.

2甘国胜,周 翔,秦明哲,等.右美托咪定预先给药对高血压冠心病患者诱导插管时血流动力学及应激反应的影响〔J〕.现代生物医学进展,2015;15(29):5685-7.

3Pannell LM,Reyes EM,Underwood SR.Cardiac risk assessment before non-cardiac surgery〔J〕.Eur Heart J Cardiovasc Imag,2013;14(4):316-22.

4Kim YJ,Min SY,Lee DH,etal.The role of post-resuscitation electrocardiogram in patients with ST-segment changes in the immediate post-cardiac arrest period〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2017;10(5):451-9.

5吕 艳,韩春莹,麻海春,等.右美托咪啶在老年冠心病患者行非心脏手术期间心肌保护的研究〔J〕.中国实验诊断学,2013;17(2):368-9.

6Sebastian B,Talikoti AT,Krishnamurthy D.Attenuation of haemodynamic responses to laryngoscopy and endotracheal intubation with intravenous dexmedetomidine:a comparison between two doses〔J〕.Indian J Anaesth,2017;61(1):48-54.

7郑 妍.冠心病监护病房心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后再狭窄与血小板的关系及护理〔J〕.血栓与止血学,2016;22(5):574-6.

8Park SJ,Shin S,Kim SH,etal.Comparison of dexmedetomidine and fentanyl as an adjuvant to ropivacaine for postoperative epidural analgesia in pediatric orthopedic surgery〔J〕.Yonsei Med J,2017;58(3):650-7.

9柯晋源，彭晓红.右美托咪啶对鼻内镜手术控制性降压术后血压的影响〔J〕.临床耳咽喉头颈外科杂志，,2013;27(10):478-80.

10黄 旭.右美托咪定对老年患者围术期心肌功能的影响观察〔J〕.中国医药科学,2015;5(2):46-8.

11Bose A,Chhabra CB,Chamania S,etal.Cardiac troponin I:a potent biomarker for myocardial damage assessment following high voltage electric burn〔J〕.Indian J Plast Surg,2016;49(3):406-9.

12Dobric M,Giga V,Beleslin B,etal.Glycogen phosphorylase isoenzyme BB plasma kinetics is not related to myocardial ischemia induced by exercise stress echo test〔J〕.Clin Chem Lab Med,2013;51(10):2029-35.

〔2017-06-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R54

A

1005-9202(2017)19-4853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.074

重庆市永川区软科学研究计划项目(No.Ycstc,2014rc9006)

彭明清(1967-)，男，硕士，副主任医师，主要从事小儿麻醉研究。

蔡 翼(1982-)，女，在读硕士，主治医师，主要从事临床麻醉研究。