神经内镜辅助与枕下开颅血肿清除术治疗高血压小脑出血疗效比较

杨彦龙 常涛 高立 李立宏○☆

神经内镜辅助与枕下开颅血肿清除术治疗高血压小脑出血疗效比较

杨彦龙*常涛*高立*李立宏*○☆

目的探讨神经内镜在高血压小脑出血患者治疗中的临床应用价值。方法回顾性分析38例小脑出血患者的临床资料，18例经神经内镜辅助下小脑血肿清除术，20例采用枕下开颅血肿清除术,统计两组患者的围手术期指标及临床转归。结果与开颅手术组比较，神经内镜组的平均手术时间缩短[（82.9±17.0）min vs.（177.9±28.8）min,t=12.545，P＜0.01]、术中平均出血量减少[（45.1±15.6）mL vs.（197.9±29.5）mL,t=20.237，P＜0.01]、术后脑室引流管留置时间缩短[（3.5±1.5）d vs.（5.3±1.4）d,t=3.751,P=0.001]、术后ICU留置时间缩短[（2.9±1.0）d vs.（4.7±1.5）d,t=4.146,P＜0.01]、总住院时间缩短[（7.4±1.5）d vs.（9.9±2.8）d,t=3.348,P=0.002]。术后2周，神经内镜组死亡1例，开颅手术组死亡2例，差异没有统计学意义（P=1.000,P＞0.05）；随访3个月，神经内镜组格拉斯哥预后扩展评分（Glasgow Outcome Score Extended，GOSE）＞4分14例，开颅手术组GOSE＞4分13例，差异没有统计学意义（χ2=0.752，P=0.386）。结论神经内镜辅助下小脑血肿清除术在死亡率与临床转归与枕下开颅手术没有差异，但是能缩短手术时间，减少术中出血，缩短脑室引流管留置时间，缩短ICU留置时间，缩短总住院时间，是安全、有效的手术方式，具有临床推广应用价值。

高血压小脑出血 神经内镜 临床预后

后颅窝骨性空间狭小，对病变的代偿能力低，少量小脑血肿即可以引起梗阻性脑积水以及脑干受压，甚至发生枕骨大孔疝。指南推荐小脑血肿直径＞3 cm、脑干受压合并脑积水时，进行积极的外科处置。与单纯内科治疗相比较，积极的外科治疗能降低患者的病死率[1]。通过枕下入路显微镜下清除小脑内血肿可以缓解后颅窝占位效应与梗阻性脑积水，但是手术时间长、术中出血多、切口疝、伤口感染等并发症较高[2]，神经内镜幕上脑出血手术的手术时间、术中出血量及围手术期指标优于传统开颅手术，但其在小脑出血手术中的临床研究缺乏。本文回顾分析38例小脑出血患者的临床资料，探讨神经内镜在小脑出血手术患者中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年1月至2016年10月第四军医大学唐都医院神经外科收治的38例经小脑血肿清除术患者。纳入标准：①年龄15～80岁；②符合2014年中国脑出血诊治指南诊断标准[3]；③发病 24 h内；④GCS 5～12分，伴有神经功能障碍；⑤头颅CT显示小脑出血血肿直径≥3 cm或血肿量≥10 mL。排除标准：①由脑动静脉畸形、动脉瘤、脑肿瘤、脑梗死等引起的继发性出血；②凝血功能严重异常（PT＞12.2 s，APTT＞35.5 s，血小板计数＜100×106mmol/L）或本次发病1周内口服抗凝药物或抗血小板药物；③严重的肝脏、肾脏功能障碍；④脑疝形成；⑤妊娠期妇女。按治疗方式不同分为神经内镜组和枕下开颅手术组，两组患者的一般临床资料见表1。

表1 38例小脑出血患者的一般临床资料

图1 简易工作套筒制作。A：5m L注射器前端削成光滑斜面B：8F儿童导尿管；C：套入注射器内充气后的尿管形成钝性的保护囊

1.2 手术方法神经内镜组全身麻醉后常规行脑室额角穿刺外引流术。制作工作套筒（图1）：5 mL注射器尖部斜形切掉，去除活塞，保留套管，制作成简易工作套筒，该套筒壁光滑、透明，套管内置入8FR的儿童导尿管，注入10 mL空气将气囊充起后套管头端形成保护囊。手术步骤（图2）：取侧俯卧位，采用旁正中头皮切口长约3～4 cm。设计骨窗时注意横窦、乙状窦等重要结构。显露枕骨鳞部，靠近横窦边缘处钻1孔，铣刀铣开大小为3 cm×3 cm骨窗，悬吊硬脑膜。“十”字状剪开硬脑膜后，于血肿最大层面或血肿中心距小脑皮层最近处植入工作套筒。回抽导尿管内空气并取出导尿管，留置的薄壁套管即为手术操作通道。术者左手持直径 4 mm 的 0°硬质内镜（Karl Storz，Germany）提供术区照明，右手持吸引器。首先清除深部血肿，随后缓慢退出工作套筒，清除浅部血肿。对四脑室内血肿精确调控吸引器予以清除，视野之外的脑室内血肿经脑室额角引流管注入生理盐水将血肿冲入视野内予以清除，血肿腔脑棉片压迫数分钟确认无活动性出血后水密缝合硬脑膜并还纳骨瓣。枕下开颅手术组患者体位采取侧俯卧位，患侧朝上，后正中或旁正中手术切口，骨窗直径约4～6 cm,术前脑疝形成或自主呼吸微弱，术中打开枕骨打孔并行环椎后弓切开术，硬脑膜 “Y”形打开，距离血肿腔最近的脑表面造瘘清除血肿，四脑室内血肿彻底清除。术毕人工硬脑膜严密减张缝合。

1.3 围手术期管理术前处置：强化目标血压管理，床头抬高30°，保持静脉回流通常；所有患者接受严格的气道管理（气管插管或机械通气），维持PaCO235～40 mmHg和指脉氧饱和度＞95%；气道保护情况下镇静、镇痛治疗；维持等容状态的液体量。术后处置：术后血压管理依据颅内压及脑灌注压进行调节，控制 ICP≤15 mmHg（2.0kPa），维持目标脑灌注压 50～70 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；控制血糖、体温、电解质水平正常化；使用敏感抗生素预防性抗感染治疗；术后24～48 h内给予肠内营养支持治疗；早期预防下肢静脉血栓形成;容量管理目标及镇静、镇痛治疗同术前措施。

1.4 预后评估指标术后3个月的生存状况用格拉斯哥预后扩展评分 （Glasgow Outcome Score Extended，GOSE）评估。定义GOSE＞4分预后良好，GOSE≤4分预后不佳[4]。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0处理数据。计数资料用百分率或构成比表示，采用χ2检验或Fisher检验；符合正态分布的计量资料采用±s，采用t检验分析；不符合正态分布的计量资料用中位数和上、下四分位数表示，采用秩和检验。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 围手术期指标对比见表2。与枕下开颅手术组比较，神经内镜组的平均手术时间 （t=12.545，P＜0.01）、术中平均出血量（t=20.237）、术后脑室引流管留置时间（t=3.751，P=0.001）、术后 ICU 留置时间（t=4.146）、总住院时间（t=3.348,P=0.002）差异均有统计学意义。血肿清除率 （t=-0.956,P=0.347）、再出血率 （P=0.488）差异均无统计学意义。

图2 小脑出血影像及手术操作。A，左侧小脑半球出血；B，体位及手术切口；C，骨窗形成；D，工作通道植入血肿腔，红色箭头指向带电凝吸引器；E，术毕止血纱填塞血肿腔；F，小脑皮层瘘口；G，红色箭头指向脑室外引流管；H，术后24h复查，红色箭头指向血肿腔引流管

2.2 临床疗效对比见表2。术后2周，神经内镜组死亡1例，枕下开颅手术组死亡2例，差异没有统计学意义 （P=1.000）；随访3个月，神经内镜组GOSE＞4 14例，枕下开颅手术组 GOSE＞4，13例，差异没有统计学意义（χ2=0.752,P=0.386）。

表2 两组小脑出血患者的围手术期指标及预后

3 讨论

小脑出血约占自发性脑出血5%～10%，死亡率高达20%～75%[5]。随着内镜设备的发展、手术理念的更新，围手术期管理水平的提高，神经内镜辅助下幕上脑出血手术疗效优于传统开颅手术[6,7]，但神经内镜在小脑血肿清除手术中的临床疗效缺乏报道。

后路窝由于解剖结构的特殊性，大容量的小脑血肿应积极手术干预。目前小脑出血的手术方式包括立体定向引导下血肿腔穿刺引流术、枕下开颅血肿清除术。LEE等[5]对26例小脑出血行立体定向引导下穿刺手术，术后当日血肿量减少8.7 mL，手术时间为（43.1±8.9）min，脑室外引流管平均留置31.3 h，术后半年GOS评分（4.6±1.0）分，术后死亡率3.8%，预后良好率88.4%。DAMMANN等[8]报道57例小脑出血枕下开颅手术死亡率25.0%；任光辉等[9]报道41例经枕骨鳞部开颅手术清除小脑血肿，死亡率31.7%，恢复良好率51.2%。但是，立体定向穿刺手术不能直视下止血，术后可能发生再出血；术后不能立即缓解高颅压，且需要注入尿激酶促进血肿引流，增加感染概率和脑疝风险[10]；神经内镜在幕上脑出血中的成功应用促进其在小脑出血中的探索应用。YAMAMOTO T等[11]报道内镜辅助下小脑血肿清除率高于开颅手术组清除率 （95.2%vs.90.6%），手术时间显著少于开颅手术 （64.5 min vs.230.6 min,P＜0.0001）；脑室引流管留置时间少于开颅手术组（2.6 d vs.12.3 d，P＜ 0.01）； 内镜手术患者后期无需行分流手术，开颅手术后3例行分流手术。陈祎招等[12]报道15例内镜下小脑血肿清除手术，术中失血量 30～40 mL，血肿清除率（92.9%±4.3%），术毕死亡1例 （6.67%），随访3个月，恢复良好5例，轻度残疾4例，重度残疾3例，植物生存2例。本组患者经神经内镜辅助下清除小脑血肿血肿清除率92.6%，术后无再出血,术后2周死亡率5.6%，术后3个月生存质量良好77.8%，但是与传统枕下开颅手术血肿没有统计学差异，在平均手术时间、术中平均出血量、术后脑室引流管留置时间、术后ICU留置时间、总住院时间指标方面优于枕下开颅手术。

目前神经内镜辅助下小脑出血的手术指证、手术时机仍缺乏研究。尽管指南推荐：小脑出血量＞10 mL，有梗阻性脑积水及脑干受压的影像改变及临床表现时建议外科手术[1]。有研究报道出血量＞10 mL或血肿直径＞3 cm的小脑出血在神经内镜辅助下手术治疗效果理想[12,13]，本组研究手术指证为：发病24 h内，GCS 5～12分，伴有神经功能障碍，头颅CT显示小脑出血血肿直径≥3 cm或血肿量≥10 mL的自发性脑出血行神经内镜辅助下血肿清除手术；对深昏迷，脑水肿严重，术前瞳孔散大，生命体征不稳定的患者仍采用枕下去骨瓣减压，术中开放枕骨大孔及环椎后弓进行彻底减压。对长期口服抗凝药物；单抗/双抗药物的患者，由于术中可能止血困难，原则上不建议内镜下手术治疗。小脑出血手术时机目前争议较大，部分学者采取“watch-and-wait”策略，无意识障碍，无急性梗阻性脑积水时，不论影像改变仍给予保守治疗[14]。脑出血发病6 h后血肿增加的概率降低，发病24 h内血肿质地松软，易于清除，对于脑出血患者本中心选择在发病6～24 h内行手术治疗。

掌握一定的手术技巧可以优化神经内镜下血肿清除的手术进程。术中应当严格在血肿腔内操作，避免盲目吸引，过度牵拉，避免吸血肿周围水肿脑组织，以免引起难以控制的出血。遵循内镜手术由深到浅清除血肿的原则，术中工作套筒逐渐往外退出，脑组织搏动将周围残存血肿挤压到工作套筒远端，吸引器予以吸除。术中较韧的血肿用吸引器头从不同角度操作使其松动后再吸除。破入四脑室内的血肿吸引器缓慢分次吸出，清除四脑室内血肿时对吸引器压力的精确调节至关重要，避免吸力太大损伤脑干结构。小脑出血的神经内镜手术相对于幕上脑出血手术的止血措施并无异常，少量渗血给予脑棉片压迫止血，水球反复冲洗即可达到很好的止血效果。

神经内镜辅助下小脑血肿清除术符合微创治疗原则，围手术期指标优于传统枕下开颅血肿清除手术，具有临床推广应用价值。但本研究是单中心经验，病例数较少，没有与传统的枕下开颅手术做设计严格的前瞻性临床对照研究，更加严谨的研究结论仍有待于深入的临床实践及科学研究。

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Neuroendoscopic hematoma evacuation in patients with hypertensive cerebellar hemorrhage.

YANG Yanlong,CHANG Tao,GAO Li,LI Lihong.Department of Neurosurgery,Tangdu Hosipital,The Forth of Millitary Medical Universitary,Xi'an 710038,China.Tel：029-84717820.

ObjectiveThe aim of our study was to examine the clinical value of neuroendoscopic surgery in hypertensive cerebellar hemorrhage.MethodsThe clinical data from 38 patients with cerebellar hemorrhage were retrospectively analyzed.Thirty-eightpatientsincluded 18 caseswith neuroendoscopic hematoma evacuation(neuroendoscopic group)and 20 cases with craniotomy hematoma evacuation (craniotomy group).The perioperative parameters and clinical outcome were statistically analyzed.ResultsCompared with craniotomy group,the mean operative time was shorter [（82.9±17.0）min vs. （177.9±28.8）min,t=12.545，P=0.000],the loss of mean blood volume was smaller[(45.1±15.6)mL vs.（197.9±29.5）mL,t=20.237，P=0.000]ml,ventricle drainage time[(3.5±1.5)d vs.(5.3±1.4)d,t=3.751,P=0.001]，ICU stay time [(2.9±1.0)d vs.(4.7±1.5)d,t=4.146,P=0.000]and hospital stay time[(7.4±1.5)d vs.(9.9±2.8)d,t=3.348,P=0.002]were shorter(P＜0.05).Two weeks after surgery，1 cases died in neuroendoscopic group and 2 cases died in craniotomy group (P=1.000,P＞0.05).Three months after surgery,GOSE was greater than 4 in 14 cases in neuroendoscopic group and in 13 cases in craniotomy group and the difference was not significant(2=0.752，P=0.386,P＞0.05).ConclusionAlthough there are no differences in mortality and clinical outcomesbetween neuroendoscopic hematoma evacuation and occipitalcraniotomy hematoma evacuation forhypertensive cerebellar hemorrhage patients,neuroendoscopic hematoma evacuation can significantly reduce the mean operative time,the loss of mean blood volume,ventricle drainage time,ICU stay time and hospital stay time.Thus,neuroendoscopic hematoma evacuation in hypertensive cerebellar hemorrhage is safe and effective,which has a great value of application in the future.

Hypertensive cerebellar hemorrhage Neuroendoscopic Clinical outcome

R651

A

2017-02-23）

（责任编辑：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.08.002

* 第四军医大学唐都医院神经外科（西安 710038）○☆

（E-mail：lihongli777@163.com）