社区服药无缝连接管理模式对精神分裂症患者社会功能和生活质量影响☆

2017-10-12张卫敏何旺有宋洋刘伟锋王立王志忠

中国神经精神疾病杂志 2017年8期

张卫敏何旺有宋洋刘伟锋王立王志忠

张卫敏*何旺有*宋洋*刘伟锋*王立△王志忠※○☆

目的观察社区服药无缝连接管理模式对精神分裂症患者社会功能和生活质量的影响，为提高精神分裂症患者社区管理质量提供参考。方法将符合入组标准50对精神分裂症患者分为研究组与对照组，研究组实施服药无缝连接管理，对照组实施常规社区管理。分别在基线、干预后6个月和干预后1年行患者社会功能缺陷（SDSS）及生活质量（QOL-BRIEF）评估。结果基线时研究组和对照组SDSS评分无统计学意义（7.1±2.9 vs 6.9±2.3）；干预后 6个月实验组SDSS评分显著低于对照组（5.1±2.4 vs 6.3±2.3,t=2.66,P=0.009）；干预后 1年实验组SDSS评分仍然显著低于对照组（4.4±2.0 vs 6.0±2.4,t=3.50、P=0.001）；干预后1年研究组WHOQOLBRIEF量表在躯体功能维度（13.8±1.6）、心理功能维度（15.0±2.4）、社会关系维度（15.1±2.4）及环境维度（14.9±2.1）评分显著高于对照组（11.7±1.3、12.6±1.2、12.5±2.1、12.16±1.55，P＜0.001）。结论社区服药无缝连接管理模式对精神分裂症患者的社会功能和生活质量改善显著优于常规社区管理。

精神分裂症社区服药社会功能生活质量

精神分裂症是最常见的重性精神障碍，病程慢性迁延、患者社会功能不同程度受损、生活质量差，部分患者会出现精神衰退[1]。社区管理和治疗是我国对重性精神障碍患者提供的主要公共卫生服务措施之一，然而，由于我国社区精神康复尚处于初步阶段，患者及家属不了解社区精神康复，大多数患者出院回归家庭后家属对患者的康复仅限于生活照料，影响患者社会功能的恢复。而国外和香港等地区社区精神康复已广泛实施，本研究即借鉴香港精神分裂症患者社康护理模式的先进经验，联合香港NGO(非政府组织)香港心理卫生会、番禺区残联和民政部门，采用粤港两地在广州市番禺区共同创立的精神分裂症患者社区服药管理的无缝连接模式，实施服药管理、职业训练、社会康复以及救助措施等综合干预模式，探讨其对精神分裂症患者社会功能及生活质量的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象来自2014年1月至2015年12月在广州市番禺区岐山医院出院患者。纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂症诊断标准；②年龄18～60岁的常住居民、有固定的住所。排除标准：①有严重的躯体疾病者；②无照顾者、居住于康复机构的患者。共纳入患者100名，采用随机数字表法随机分为研究组和对照组（各50名）。本研究经广州市番禺区岐山医院伦理委员会批准，所有研究在受试者及其亲属知情同意下进行并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情况问卷：包括年龄、性别、婚姻、药物、服药地点、服药依从性、药物管理培训情况、病情等。②社会功能的测评采用社会功能缺陷筛选量表（SocialDisabilityScreening Schedule，SDSS）[2]，该量表用于评定精神科疾病患者的社会功能缺陷情况,共10个项目，每项评分为 0～2分，总分为0-20分，总分越高社会功能缺陷越严重。生活质量评价采用世界卫生组织简明生活质量量表（World Health Organization on Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BRIEF）[3]，该量表有26个条目，评分为五级评分（0～4分），包括躯体、心理、社会及环境4个维度，每个维度最高分为20分，最低分为4分，量表得分越高。中文版量表具有较好的信、效度。

1.2.2 研究方法社区服药管理的无缝连接模式的主要内容包括：①由2名副主任医师以讲座形式对番禺区康园工疗站工作人员及患者和家属进行精神卫生知识及服药管理知识培训，培训每季度1次，共4次。广州市番禺区康园工疗站（简称工疗站）是广州市番禺区残联直属的大型公益性服务机构。工疗站以政府购买服务的形式为精神、智力残疾人提供日间托管、康复训练和辅助性就业服务。②聘请香港心理卫生会-社区康复学院首席执行官陈明强，每月对工疗站工作人员进行一次讲座，培训内容是在香港精神卫生服务机构中的“中途宿舍”已经运用成熟并行之有效的服药管理方法－“药片计数法”，以及档案建立、档案管理、与患者及家属的沟通技巧、康复技术、职业训练、社会康复等综合干预知识。同时，陈明强主任每月到工疗站进行一次督导。由工疗站工作人员对精神疾病患者实施服药管理及各项康复和职业治疗，形成长期的治疗康复关系。③服药管理：患者复诊完成当天由患者把药物交给工疗站工作人员对照复诊病历医嘱，清点患者所服用药品的种类和数量，以每日所服用的次数和份量为基础，计算到下次复诊所需服用的药物数量，每周清点一次。④复诊管理：分为复诊前事宜：工疗站在康复者复诊前3天内备好“工疗站学员复诊报告”。复诊报告是一份记述学员近况的报告，目的是让医生对其近况有所了解。（报告内容有患者当月的服药情况及生活技能、人际沟通和工作表现以及当月存在的主要问题等康复表现）报告一式两份，正本交学员于覆诊时给给医生，副本由工疗站存学员个人档案。复诊后的事宜：学员在复诊后当天须回工疗站交代有关复诊的结果及交回医生回执，让工疗站登记资料及核对所发给的药物是否正确，若发现疑问，与番禺区岐山医院医生联络和查询。如学员忘记带回医生回执，工疗站可致电诊所或医院查询，并要求以电邮或传真方式补发回执给工疗站作跟进核对之用。⑤由番禺区岐山医院主治以上医师负责每季度对患者的治疗效果进行评估、提出方案修改意见。由残联与镇街民政干部联系，监督落实精神疾病患者康复资助优惠政策的落实。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0进行统计学分析。PANSS、SDSS和生活质量量表各维度评分行正态性检验，符合正态分布，统计描述采用±s表述；运用独立样本t检验对两组基线时年龄、病程、SDSS、PANSS评分等进行比较；卡方检验用于比较两组性别、婚姻状况、服药药物种类的构成差异。干预效果的比较采用重复测量方差分析。所有检验均为双侧检验，检验水准a为0.05。

2 结果

2.1 一般情况两组患者年龄（t=0.94,P=0.348）、性别构成（χ2=0.64、P=0.422）、病程（t=0.1.39,P=0.166）等比较差异无统计学意义，结果见表1。

2.2 不同时间两组患者社会功能比较在干预前，两组SDSS评分无显著差异，干预后6个月（t=2.21,P=0.032）和干预后 1年（t=2.28,P=0.001）对照组评分均显著高于研究组，差异有统计学意义。结果见表2。

2.3 不同时间点两组患者世界卫生组织简明生活质量量表（WHOQOL-BRIEF）评分比较两组在干预前生活质量各维度均无显著性差异（P＞0.05），结果见表3;干预后重复测量方差分析结果显示，干预组SDSS评分在干预后显著低于对照组，且随着时间的推移，干预效果持续改善；干预组生活质量各维度评分在干预后亦显著低于对照组，干预措施与时间存在显著交互作用，结果见表4。

表1 研究对象一般情况 [n%或（±s）]

组别 n 性别年龄（岁）婚姻状况服用药物种类男女研究组对照组5 0 5 0 2 9（5 8.0%）2 5（5 0.0%）2 1（4 2.0%）2 5（5 0.0%）3 7.9±7.1 3 9.3±7.1已婚1 5（3 0.0%）1 7（3 4.0%）未婚3 3（6 6.0%）3 2（6 4.0%）离异2（4.0%）1（2.0%）一代7（1 4.0%）8（1 6.0%）二代4 3（8 6.0%）4 2（8 4.0%）组别研究组对照组n 5 0 5 0病程（年）1 4.5±6.2 1 6.3±6.3 P A N S S总分6 5.1±1 8.8 6 7.1±1 8.4阳性量表1 3.8±7.3 1 4.5±6.8阴性量表1 7.5±4.6 1 8.5±8.2

表2 两组患者SDSS评分比较

3 讨论

“中国精神分裂症防治指南”第二版[4]明确指出，自20世纪50年代抗精神病药物的应用以来，给精神分裂症患者提供了治疗与康复的机会，但其远期预后结局仍无满意的改观，首次发作患者有60%服药依从性差，74%精神分裂症患者在用药的一年半内中断药物治疗，在最初的第一年内，服药依从性好的患者不到50%，服药依从性差是导致患者预后不佳的主要问题之一。良好的服药管理患者接受综合、全程治疗与康复的基础条件。综合与全程干预治疗能够较好的改善患者的社会功能与生活质量[5-7]。本研究协调政府、卫生、残联、民政多部门，给患者及家属提供医疗、康复和职业培训等，结果显示，社区服药无缝连接管理模式能够有效改善精神分裂症患者的社会功能和生活质量。

本研究采用在香港精神卫生服务机构中的“中途宿舍”已经运用成熟并行之有效的服药管理方法－“药片计数法”。“药片计数法”是医学领域较常用的衡量依从性的有效方法之一[8]。朱紫青等[9]研究显示，“药片计数法”推广需要繁琐的操作、患者的医疗档案必须齐全等条件。广州市番禺区具备较好的经济基础，社会保障体系提供了药物治疗减免优惠政策，及在各镇街覆盖了工疗站等社区康复服务机构。本研究是由粤港两地一起创立的模式：香港心理卫生会-社区康复学院（非政府组织）提供技术，由其首席执行官负责工疗站工作人员的业务培训、督导，再由番禺区工疗站工作人员对工疗站的精神疾病患者及其家属（或照料者），实施“药片计数法”进行服药管理及各项康复和职业治疗，形成长期的治疗康复关系，由第三方番禺区精神卫生专科机构岐山医院负责评估其效果。这样的操作模式形成良性循环，能够较好地解决社区服药无缝连接管理的有效实施。能真正提高精神分裂症患者的治疗依从性，提高其治疗效果，改善精神分裂症患者的社会功能，提高其生活质量。为期1年的社区服药无缝连接管理结果能够较好的验证此成效。

表3 两组患者不同时间点WHOQOL-BRIEF各维度评分比较（±s）

组别分组W H O Q O L-B R I E F维度干预前干预后6个月干预后1年研究组对照组研究组对照组研究组对照组躯体功能1 1.5±1.5 1 1.4±1.9 1 2.5±2.3 1 2.4±4.7 1 3.8±1.6 1 1.7±1.3心理功能1 1.6±1.9 1 2.1±1.5 1 3.4±2.3 1 2.1±1.3 1 5.0±2.4 1 2.6±1.2社会关系1 1.3±2.5 1 1.7±2.7 1 4.0±2.1 1 1.9±2.1 1 5.1±2.4 1 2.5±2.1环境1 1.8±2.0 1 1.7±1.6 1 4.0±2.1 1 1.8±1.5 1 4.9±2.1 1 2.1±1.5

表4 社区无缝连接模式对精神分裂症SDSS、生活质量的干预效果的重复测量方差分析

通过社区服药无缝连接管理能有效调动社会各方面资源的支持，能充分提高精神分裂症患者及家属的社会支持利用度。在民政、残联和卫计委等部门的支持下，以康园工疗站为基点，对患者采用考勤的上班方式，给予工作的环境和机会，定期开展各项文体锻炼，从而让患者得到工作技能的锻炼和人际交往的机会，并获得适当的报酬，让患者有了经济上的自主，大大的增强了患者的自信心，并由此极大减轻了患者家属的照顾负担。从而使患者生活质量的四个维度都得以提高（这一点在本研究中已得到证实）。

社会关系受损是精神分裂症患者常见症状[10]，单纯通过药物治疗很难让社会关系恢复。本研究显示通过社区服药无缝连接管理模式可以使得分裂症患者的社会关系得到改善，这可能是因为在研究中研究者和患者建立了良好的关系，帮助患者提高对疾病的认识，改善了患者的心理状态（这一点在本研究中也得到了论证），增强了患者的自信心，这将提高患者的生存能力，有助于患者及早回归社会。

由于本研究的样本量相对较小，上述结论有待进一步研究验证。服药管理对患者的作用仍值得进一步深入探讨和研究；另外，目前的模式仅在经济叫发达的地区局部应用，在其他经济发展相对较差的地区推广仍需慎重。

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2017-06-08）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.08.011

☆广州市番禺区科技计划项目（编号：2014-Z03-4）

* 广州市番禺区岐山医院（广州510000）

△广州市番禺区残疾人联合会