简化三维标测射频消融治疗老年房室结折返性心动过速研究

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简化三维标测射频消融治疗老年房室结折返性心动过速研究

王睿，张楠，王瑞华，赵志强，李艳茹，焦丽琴，孙萌

目的探讨简化三维在射频消融治疗老年房室结折返性心动过速时的作用。方法选取57例老年房室结折返性心动过速(AVNRT)病人，随机分入二维组与三维组，比较两组手术总时间、消融放电时间、X线曝光时间、成功率及并发症发生率。结果三维组与二维组手术成功率均为100%、无术后并发症发生，两组比较无统计学意义(P>0.05)；三维组的手术总时间、消融放电时间及X线曝光时间分别为(59.31±14.39)min、(1.94±0.56)min、(2.92±1.74)min，较二维组的(69.18±17.16)min、(2.89±0.69)min、(4.20±2.10)min明显缩短(P<0.05)；术中发生的一过性房室传导阻滞三维组较二维组少(2 vs 11，P<0.05)。结论三维标测在射频消融治疗老年AVNRT时具有一定优势。

房室结折返性心动过速；三维标测；射频消融；老年

房室结折返性心动过速(AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速[1]，随着人口老龄化，临床上老年AVNRT病人日益增多。导管射频消融(RFCA)是根治AVNRT的一线手段，常规在二维X线标测下进行，主要并发症是房室传导阻滞(AVB)，且多见于老年病人[2-3]。本研究采用三维标测技术，观察其在RFCA治疗老年AVNRT病人中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西医科大学第一医院2014年1月—2016年1月拟行RFCA的阵发性室上性心动过速病人57例，年龄66岁～82岁，按随机数字法分入二维标测组与三维标测组。纳入标准：年龄>65岁；有心动过速病史，且药物治疗效果差；经心腔内电生理检查确诊为AVNRT；术前停用药物治疗至少5个半衰期；术前除外下肢静脉血栓等外周血管病；术前超声心动图未发现明显异常，左室射血分数(LVEF)>50%。两组病人的年龄、性别、右心房大小及基础疾病史无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料

1.2 仪器设备 X线透视采用荷兰飞利浦V5000数字减影血管造影机。三维标测采用美国强生Biosense-Webster CARTO 3系统。多道生理记录仪采用中国锦江电子LEAD-7000。射频仪采用美国强生Biosense-Webster stockert。

1.3 研究方法

1.3.1 心腔内电生理检查 穿刺右侧颈内静脉及股静脉，X线透视下经静脉放置冠状窦(CS)标测导管(10极)、右心室(RV)标测导管(4极)及希氏束(His)标测导管(4极)，进行心房、心室程序刺激及分级刺激，确定存在房室结双径路，并诱发AVNRT。

1.3.2 标测靶点及射频消融 采用电解剖标测消融靶点，中位法消融慢径。经股静脉送入消融导管，二维组在X线透视下将消融导管送至希氏束部位后导管打弯、回撤直至心腔内电图记录到小A大V，A/V比值在0.1～0.5间，且靶点电位稳定，放电消融，功率30～35W，温控55 ℃。放电消融15 s～20 s后无交界性心律者重新标测。消融放电过程中出现房室传导阻滞、快交界性心律时停止放电。三维组在CARTO 3系统下经行，消融过程根据三维系统所示导管进行标测，依据特征电位标测记录希氏束区域，将消融导管置于慢径部位进行放电消融，此过程不需X线透视。仅于消融导管操作遇到阻力、电位异常及病人感不适时通过短暂X线透视验证导管位置。消融终点：①房室结前传跳跃现象消失，不能诱发AVNRT，即慢径阻断；②房室结前传跳跃现象未消失，静点异丙肾上腺素不能诱发AVNRT，即慢径改良。三维组标测、消融见图1。

注：黄点表示希氏束部位，红点表示已消融部位。

1.3.3 资料采集 记录手术总时间(血管穿刺成功至加压包扎)、消融放电时间、术中标测导管及消融导管的X线曝光时间。记录术中病人出现的AVB，包括Ⅰ°AVB、Ⅱ度AVB、Ⅲ度AVB；达消融终点后观察30 min，明确是否存在一过性AVB。术后随访1年，1个月、6个月、12个月电话随访病人有无心动过速复发及并发症发生。

2 结 果

2.1 术中并发症 三维组在消融放电过程中出现一过性AVB的病人较二维组少，具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人术中出现一过性AVB比较 例

2.2 手术效果 长期随访中两组病人均未出现AVB，二维组中1例病人复发。两组手术即刻成功率、术后并发症发生率无统计学意义(P>0.05)；三维组较二维组明显缩短了手术总时间、消融放电时间、X线曝光时间及X线曝光剂量(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人射频消融结果比较

3 讨 论

AVNRT的发病基础是房室结双径路，因此RFCA根治AVNRT的主要方法是消融房室结慢径，其理想消融靶点位于希氏束与冠状窦口间[4]，因靶点与希氏束相邻，在消融放电时易损伤希氏束，造成一过性或永久性房室传导阻滞，故在消融放电过程中需结合影像以监控消融导管位置，当消融导管出现明显移位时要及时停止放电。研究已证实RFCA对于根治老年AVNRT同样安全有效[2，5-6]。但临床上老年AVNRT多有心动过速病史长、发作症状重(甚至晕厥)、合并心脏等基础疾病多的特点，其中合并冠心病的AVNRT老年病人在心动过速时易诱发甚至加重心肌缺血[7-8]，老年人对于手术耐受性较差，因而需要尽量减少心脏电生理检查次数，缩短RFCA手术时间。老年人血管多存在不同程度的迂曲、狭窄[2]，造成RFCA时导管操作困难，因此要求操作导管尽量轻柔并减少导管操作以避免损伤血管。三维标测能减少不必要的导管操作，从而缩短手术时间、减少放电消融时间等。本研究采用简化三维标测法，无需建立完整的右心房模型，缩短了手术总时间。三维影像能够实时显示导管位置，使导管操作更为准确，避免大幅度地移动导管位置，减少了对心脏及血管的损伤和刺激。

老年人的房室结已发生退行性变，如萎缩、纤维化、钙化等，房室结传导功能差[9]，放电消融易达到慢径阻断，所以应严格控制消融放电时间，避免造成房室传导阻滞。CARTO三维标测技术采用磁电双定位，根据心腔内电图建立心脏三维模型，在导管操作中可实时显示其位置及移动，误差<1 mm。三维影像对于显示希氏束部位更为清晰直观，可以明确消融危险区域，消融放电时导管移位明显时能及时停止放电，降低了房室传导阻滞的发生风险。本研究显示三维标测组发生一过性AVB明显减少。这与下列原因有关：①消融放电有效部位在三维影像上可明确显示；②巩固放电时易回到有效部位，节省时间且能避开无效及危险区域。同时，靶点标测及消融均可通过三维技术实现，无需X线透视，减少了病人及医护人员射线曝光时间。

本研究病例数较少，三维组与二维组比较复发率无统计学意义，今后研究可扩大样本量、延长随访期，进一步探讨三维标测能否降低老年AVNRT病人RFCA治疗的复发率。

与传统二维标测相比较，三维标测指导老年AVNRT射频消融能够缩短手术时间、消融放电时间；同时能减少病人及医护人员X线曝光时间，降低放射危害。因此，三维标测RFCA在老年AVNRT治疗中具有较好的临床应用前景。

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R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.029

1672-1349(2017)18-2312-03

2017-09-09)

(本文编辑 王雅洁)

山西医科大学第一医院(太原030001)

孙萌， E-mail：sunmengxnk@163.com

信息：王睿， 张楠，王瑞华，等.简化三维标测射频消融治疗老年房室结折返性心动过速研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2312-2314.