超声评价2型糖尿病患者并发原发性肝癌特点及相关因素分析

黄 洁，聂 芳，杨理雯，李 静

(1.兰州大学第二医院 超声科，甘肃 兰州 730000；2.兰州石化总医院 超声科，甘肃 兰州 730060)

·论著·

超声评价2型糖尿病患者并发原发性肝癌特点及相关因素分析

黄 洁1，2，聂 芳1，杨理雯2，李 静1

(1.兰州大学第二医院 超声科，甘肃 兰州 730000；2.兰州石化总医院 超声科，甘肃 兰州 730060)

目的观察2型糖尿病(T2DM)患者并发原发性肝癌的超声特点，并分析其原发性肝癌发生的相关危险因素。方法分析85例T2DM合并原发性肝癌患者的临床资料及超声检查结果。取同期接受检查的不伴恶性肿瘤的T2DM患者87例作为对照组，与病例组进行比较分析，对相关危险因素进行多因素分析。结果85例T2DM合并原发性肝癌患者肝脏病灶的超声特点：以肝右叶单发为主；形态较规则、边界清晰；病灶内部回声以低回声为主；病灶大小多在3～5 cm之间。彩色多普勒检测结果：病灶内部及周围血流均以Ⅲ级为主，呈高速高阻血流频谱。多因素Logisitic回归分析显示：男性、年龄、饮酒、高糖化血红蛋白(HbA1c)和乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性是T2DM患者并发原发性肝癌的独立危险因素。结论二维及彩色多普勒超声对肝癌的诊断具有重要意义。男性、年龄、饮酒、高HbA1c和HBsAg阳性是T2DM患者并发原发性肝癌的独立危险因素。

糖尿病，2型；肝肿瘤；超声检查；危险因素

Correspondingauthor：NieFang，Email:fang-nie@163.com

ABSTRACT:Objective To observe the characteristics of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer by ultrasonic method and analyze risk factors.Methods Eighty-five cases of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer were observed with color Doppler characteristics.A total of 87 patients with type 2 diabetes mellitus patients without any cancer who did the same examination at the same period were assigned as the control group.The risk factors were analyzed by multivariate analysis.Results Ultrasonographic features of liver lesions in 85 patients with T2DM complicated with primary liver cancer:the right of the liver was mainly monotonous.Most of the lumps grew regularly and had clear boundary.The echo image inside of lumps was mostly hypoechoic and the size of lumps ranged between 3 to 5 cm.The liver right lobe was the main one，the shape was regular and the boundary was clear.The echo of the lesion was mainly hypoechoic，and the size of the lesion was between 3-5 cm.Doppler ultrasonic results:lesions within and around the blood flow were mostly Ⅲ class，showing high-speed and high-resistance blood flow spectrum.The logisitic regression analysis showed that gender，age，drinking，HbA1C and HbsAg (+) were independent risk factors.Conclusion The two dimensional and Doppler ultrasonic characteristics are valuable for diagnosis of the type 2 diabetes mellitus patients with liver cancer.Male，age，drinking，HbA1c and chronic hepatitis B are independent risking factors in type 2 diabetes mellitus patients with prtmary liver cancer.

KEY WORDS:diabetes mellitus，type 2;liver neoplasms;ultrasonography characteristics;risk factors

近年来，2型糖尿病(T2DM)和原发性肝癌的发病率均在不断增加，国内外相关研究表明，它们之间有着许多联系，患者同时患有这两种严重疾病，给他们的生活带来了更多的痛苦和巨大的压力。本文通过总结T2DM合并原发性肝癌的二维超声图像及血流特点，尽可能提高肝癌的早期诊断，并分析相关危险因素对T2DM患者发生肝脏恶性肿瘤风险的影响，有助于临床医师针对相关危险因素早预防、早发现及早治疗，提高T2DM合并肝癌患者的生存率。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年1月1日至2016年7月31日于兰州大学第二医院及兰州石化总医院行超声检查的T2DM合并肝癌的患者(病例组)85例，男55例，女30例，年龄47～83岁，平均年龄(63.47±9.33)。再随机抽取同期检查的T2DM未合并肿瘤患者(对照组)87例，男42例，女45例，年龄40～86岁，平均年龄(60.38±8.71)岁，两组性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 诊断及纳入标准 糖尿病依据美国糖尿病学会(ADA)2016更新的最新诊断标准确诊，根据其起病年龄、家族史等综合因素评定为T2DM，同时需排除妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病患者。所有肝癌患者均经穿刺活检或者手术病理组织检查证实，且所选患者T2DM最初确诊时间在恶性肿瘤前。

1.3 仪器与方法 使用ALOKA公司生产的Prosound α10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率分别为3.5～5.0 MHz。记录肝内病灶的大小、内部回声、分布情况、形态是否规则、边界是否清晰以及与周围组织的关系等。再用彩色多普勒超声检测肿瘤周边及内部血流情况，测量血流动力学指标，包括收缩期最高流速Vmax(cm/s)和阻力指数(RI)。肿瘤内的彩色血流采用Alder等的半定量分级，分为4级：0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。

2 结 果

2.1 T2DM合并原发性肝癌患者肝脏病灶的超声特点 85例原发性肝癌以单发病灶为主，占74例，多发病灶11例，共有104个病灶。二维超声特点：病灶多发生在肝脏右叶，形态一般比较规则，多为圆形或类圆形，边界清晰；病灶内部回声以低回声为主、高回声次之，等回声及混合回声相对较少；病灶大小多在3～5 cm之间，有41个病灶可见晕环征(图1)，见表1。多数病灶内部及周围彩色血流均以Ⅲ级为主(图2)，呈高速高阻的血流特点(图3)，见表2。

图1肝右叶单发低回声病灶，周边可见晕环征，周边Ⅰ级血流信号图2肝右叶单发高回声病灶，周边及内部可见Ⅲ级血流信号图3肝癌病灶内的高速高阻血流频谱

表1 104个原发性肝癌病灶的二维超声特点

表2 原发性肝癌病灶的彩色血流分级[例(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析 以2 型糖尿病患者是否合并肝癌作为因变量(合并肝癌:Y=1，未合并肝癌:Y=0)，将性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、糖化血红蛋白(HbA1c)及乙肝表面抗原(HBsAg)等因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示男性、年龄、饮酒、高HbA1c、HBsAg阳性是2型糖尿病患者合并肝癌的独立危险因素，见表3。

表3 T2DM合并原发性肝癌的危险因素的多因素Logistic分析结果

3 讨 论

3.1 T2DM并发原发性肝癌的二维及彩色多普勒超声特点 二维超声是超声诊断学的基础方法，可为病灶良恶性的判断提供最初的诊断依据。肿瘤发生发展的基础是其组织的病理变化，由于癌肿内部病理组成成份及其含量不同，声阻抗也不相同，其二维声像图就会有不同的回声类型，同时，不同的病理组成成分也决定了肿瘤生长方式的不同，也会造成肿瘤声像图表现的差异[1]。原发性肝癌病灶的内部回声表现与肿瘤的坏死程度、脂肪变性及肝窦扩张等因素有关，在肝癌的生长过程中，病灶内部回声将随之发生改变，随着肿瘤体积增大，内部回声将呈现由低到高，再到混合回声的变化过程[2]。单一的癌瘤细胞索构成的病灶成分单一，反射界面少，病灶表现为低回声；随着病灶体积的增大，癌组织内长入新生血管，纤维组织增生，声反射和散射强度增加，病灶则表现为高回声；之后，病灶内癌细胞继续快速增殖，肿瘤的体积变大，肿瘤内营养供应不足，易发生脂肪变性、非液化性坏死和出血或间质纤维化等病理变化，导致肿瘤内部各种不同组织混杂，病灶则呈混合回声表现。

较小的肿瘤一般形态较为规则，而较大的肿瘤多为不规则。以膨胀性生长为主的肿瘤，其生长速度相对缓慢，常压迫周围肝细胞或引起周围组织纤维化反应而形成假包膜，二维超声表现为：病灶边缘低回声暗环，侧壁回声失落，病灶后方回声略增强等特点，是肝癌声像图诊断的一个特征[3]。假包膜是由于纤维结缔组织增生和大量炎细胞浸润构成，组织结构致密。由于超声所探测的靶目标的回声取决于入射波遇到靶目标时产生反射和散射的强度，而这种强度依赖于超声波所遇介面两侧介质的声阻抗差，声像图中各种回声显像均主要由于声阻抗差别造成。两个不同界面间密度相差越大，声速越大，声阻抗越高。结构致密的假包膜内含有丰富的胶原纤维，使声波衰减较高，对声反射和散射少，形成低回声暗环和侧壁回声失落。而癌结节内声衰减较周边肝组织低，造成癌结节后方回声较周边肝组织增强。有些肝癌呈浸润性生长，无明显假包膜形成，故无低回声暗环和侧壁回声失落，但其向周围肝细胞的浸润性生长，形成了周边欠清晰的边界，成为肝癌声像图诊断的另一特征。

肿瘤组织生长必须依靠新生血管来提供足够的氧气和营养物质，即恶性肿瘤的生长、浸润和转移均依赖于新生血管的形成及生长[4]。肿瘤内新生血管形成速度快，走行杂乱、迂曲，呈放射状从肿瘤边缘向瘤体实质内穿入，使得瘤体内的血管数目增多，因而恶性肿瘤内血流较丰富。原发性肝癌时病灶的血流频谱多呈高速高阻状态的血流频谱，收缩期最高流速多在40～90 cm/s之间，RI>0.65[5]。理论上分析肝癌的血流特点应该是呈高速低阻的血流状态，但在实际工作中RI往往偏高，主要有两个方面原因：一是因为癌瘤内部的新生血管生长速度快，癌瘤内部常伴有动静脉瘘，导致舒张末期的血流速度明显降低；另一方面是因为癌瘤生长快，体积变大，挤压血管，导致血管阻力升高。在病灶内可探及动静脉瘘血流信号，此特点也可作为判断肝脏恶性肿瘤的重要依据。

3.2 T2DM发生原发性肝癌的相关危险因素 本研究结果表明：男性、年龄、饮酒、HbA1c和HBsAg阳性是T2DM患者并发原发性肝癌的独立危险因素。

3.2.1 年龄 年龄是T2DM和肝癌的共同危险因素，随着年龄的增长，T2DM的患病风险逐步增加，同时，肝癌的发病率也在增高。高龄患者由于自身身体素质差，加之糖尿病的影响，使机体免疫力下降，导致高龄患者更容易罹患各类疾病[6]。罗翠松等[7]回顾性分析了250例行肝癌根治性切除的原发性肝癌合并糖尿病患者的临床资料，根据年龄将其分组，结果显示：年龄≥60岁是并糖尿病合并肝癌患者总体生存的危险因素。

3.2.2 性别 就性别而言，几乎所有的国家中男性原发性肝癌的发病率和病死率均高于当地女性，并且男性T2DM患者中原发性肝癌发病率明显高于女性患者。其原因可能有两方面，一方面与男性吸烟喝酒等不良嗜好有关，另一方面是源于男女之间激素水平的差异[8]。

3.2.3 饮酒 在许多国家酗酒都是原发性肝癌发生的危险因素之一，酒精本身并不能直接引起肝癌，但它可引起肝硬化并形成适合乙型肝炎病毒(HBV)感染的条件，过度饮酒会导致肝硬化的形成，从而进一步发展为肝癌[9]。此外，酒精还可以诱导细胞色素和微粒体酶，增强癌物的活性，从而引发肝癌[10]。Morgan等[11]研究发现，每天饮酒的量大于80 g且持续时间>10年者，肝癌发生的风险会增加5倍。因此，过度饮酒是T2DM患者发生肝癌的高危因素，应该鼓励和帮助T2DM患者戒酒。

3.2.4 HbA1c HbA1c不仅可以反映患者血糖控制的情况，还可以作为评估高血糖状态与肝癌发生风险相关性的指标之一。相关流行病学的研究发现[12]：HbA1c的水平与肝癌发生风险呈正相关，随着HbA1c增高，肝癌的发生风险会明显增高。Wild等[13]在研究血糖控制与癌症风险的系统评价中发现，如果HbA1c水平降低，肿瘤的发生风险也会明显降低，这也证实了之前的研究观点。

3.2.5 HBsAg阳性 HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，若患者同时合并糖尿病和HBV感染，则其肝癌的发病率明显增高，人类80%的肝癌都是因为HBV感染引起。HBV可直接致癌，可能的机制是HBV-DNA同肝细胞DNA整合，产生乙肝病毒蛋白，启动癌基因，刺激肝细胞生长，使肝细胞发生突变，致使大量癌细胞增生[14]。台湾的一项队列研究表明[15]，HBsAg阳性的乙型肝炎患者与阴性的患者相比，发生肝癌相对风险度为60.2。

综上所述，T2DM合并原发性肝癌患者肝脏病灶以肝右叶单发低回声病灶为主，多数病灶边界清晰，形态规则，部分可见晕环征；病灶内部及周围彩色血流以高速高阻的Ⅲ级血流为主。二维超声可从病灶的形态、大小、边界、内部回声以及与周围组织的关系等方面综合判断做出初步诊断，对内部结构较为复杂的病灶，可结合病灶的血流情况及血流动力学参数等指标综合分析，有助于提高肝脏恶性肿瘤的诊断率，为临床医师提供重要的诊断依据。高龄、男性、饮酒、高HbA1c和HbsAg阳性是T2DM合并原发性肝癌的独立危险因素。因此，对糖尿病患者应加强肝癌的筛查，提高肝癌的早期诊断率，及早治疗，术后定期随访，降低病死率。

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Characteristics of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer by ultrasonographic and risk factor analysis

Huang Jie1，2，Nie Fang1，Yang Liwen2，Li Jing1

1.DepartmentofUltrasound，theSecondHospitalofLanzhouUniversity，Lanzhou730000，China;2.DepartmentofUltrasound，GeneralHospitalofLanzhouPetrochemicalCompany，Lanzhou730060，China

R587.1

A

1004-583X(2017)10-0873-04

2017-08-07 编辑:张卫国

聂芳，Email:fang-nie@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.012