维持性血液透析患者血管钙化特点及影响因素分析

2017-10-10周凡力毛艳卿吴春霞

临床荟萃 2017年10期

关键词：血钙维持性心血管

周凡力，卢岚，房娴，龙凯，毛艳卿，吴春霞

(1.桂林市人民医院肾内科，广西桂林 541002；2.桂林市第二人民医院肾内科，广西桂林 541002)

·论著·

维持性血液透析患者血管钙化特点及影响因素分析

周凡力1，卢岚1，房娴1，龙凯1，毛艳卿2，吴春霞1

(1.桂林市人民医院肾内科，广西桂林 541002；2.桂林市第二人民医院肾内科，广西桂林 541002)

目的对维持性血液透析(MHD)患者血管钙化特点及影响因素进行探讨分析。方法对126例MHD患者的临床资料进行回顾性分析，其中血管钙化评分≥3分(中重度)52例，血管钙化评分<3分(轻度)74例，分析影响血管钙化发生的相关因素。结果两组性别、年龄、糖尿病、高血压史、成纤维细胞生长因子(FGF-23)、每日服用钙剂的剂量及校正血钙及钙磷乘积水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、透析龄、糖尿病及超敏C反应蛋白(hs-CRP)是MHD患者发生血管钙化的独立危险因素。结论MHD发生血管钙化较为普遍，性别、年龄、糖尿病史、高血压史、校正血钙、钙磷乘积均是影响血管钙化发生的因素。

肾透析；血管钙化；危险因素

Correspondingauthor:ZhouFanli，Email:564021954@qq.com

ABSTRACT:Objective To investigate the characteristics and influencing factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients.Methods The clinical data of 126 patients with maintenance hemodialysis were retrospectively analyzed.The indexes of maintaining blood dialysis patients and the effect of risk factors for vascular calcification were analyzed.Results The two groups showed significant differences in gender，age，diabetes mellitus，hypertensive history，fibroblast growth factor (FGF-23)，daily dose of calcium and corrected serum calcium and multiplication of calcium and phosphorus levels (P<0.05).Age，dialysis age，diabetes mellitus and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were independent risk factors for vascular calcification in patients with maintenance hemodialysis.Conclusion The patients with vascular calcification is common in hemodialysis，and gender，age，diabetes history，hypertension，correction of calcium，calcium and phosphorus product are all risk factors of vascular calcification.

KEY WORDS:renal dialysis;vascular calcification;risk factors

血管钙化是血管损伤、高血压、动脉粥样硬化、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)等较为普遍共同存在的病理表现，其主要症状为血管壁的僵硬性增加，顺应性降低，容易引起心力衰竭、心肌缺血等情况发生，促进血栓的形成、斑块破裂，是心血管疾病高病死率的重要原因[1-2]。因此，对维持性血液透析(MHD)心血管钙化的特点及影响因素进行分析以为临床对心血管钙化的防治提供有利依据具有重要的临床意义，本研究选取126例MHD患者作为研究对象，对心血管钙化的特点及影响因素进行分析，以为临床对血管钙化的防治工作提供一些有利依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年6月至2016年5月桂林市人民医院接受MHD治疗且至少6个月的终末期肾病患者126例，男71例，女55例，平均年龄(49±24)岁，以血管钙化评分进行分组，其中血管钙化评分≥3分(中重度)52例，血管钙化评分<3分(轻度)74例。排除标准：①预计生存期<6个月；急性肾损伤、活动性炎症性疾病、甲状旁腺切除或确诊的恶性肿瘤患者；②不能进行动脉血管钙化检测操作或结果不可靠的患者，如心律失常、心脏支架植入术截肢或严重的周围血管病变等；③其他影响到体内钙状态及软组织钙化的伴随疾病(如肉瘤样结节病变、多发性骨髓瘤、HIV淀粉样变性和原发性甲状旁腺疾病等；④妊娠、哺乳期妇女或计划未来6个月内怀孕的育龄妇女。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法所有患者每次血透采用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量250 ml/min，透析频率3次/周，每次4小时。将患者的基本资料进行记录，对患者临床资料进行回顾性分析，主要包括性别、年龄、身高、体重、疾病史、透析龄、透析频率、1天尿量、服用钙剂量。

1.3 观察指标检测患者血红蛋白、血清钙、血清磷、血清全段甲状旁腺素(iPTH)、25-OHVitD 、血糖、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清白蛋白、铁蛋白、碱性磷酸酶、尿素、尿酸、血清肌酐、透析液钙浓度、残余肾功能(腹膜透析患者)，记录透析龄、透析频率和模式、透析膜类型。

1.4 血管钙化评分通过X线对患者双手正位片、腹部侧位平片、骨盆正位片进行检查，对桡动脉、腹主动脉、股动脉、髂动脉及手指动脉的钙化情况并进行评分。检查腹主动脉钙化情况，对血管钙化进行评分，血管钙化评分主要是将双手正位片、骨盆正位片分为8个部位，1个部位发生钙化就计1分，共8分[1]。2009 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐使用侧位腹部 X 线片检测CKD3 ～5 期患者是否存在血管钙化，并以此代替以 CT 为基础的检测方法。临床上以电子束CT(EBCT)和多层螺旋CT(MSCT)结果为检测血管钙化的金标准，但在基层和乡村医院难以普及CT 检测;X 线片检测血管钙化的优势是方法简便、价格低廉[3]。MHD患者腹主动脉钙化和冠状动脉钙化之间存在相关性，应用腹部侧位平片对腹主动脉钙化情况进行评分可以较好地预估冠状动脉的钙化程度[4]。

2 结果

2.1 临床资料两组性别、年龄、糖尿病史、高血压史、成纤维细胞生长因子(FGF)-23、24小时尿量、透析龄、每日服用钙剂的剂量、校正血钙及钙磷乘积水平、FGF-23、25-OHVit D及hs-CRP比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 Logistic回归分析以血管钙化为因变量，以性别、年龄、透析龄、糖尿病史、高血压史、hs-CRP、FGF-23、每日服用钙剂的剂量及校正血钙及钙磷乘积水平为自变量进行回归分析。结果显示年龄、透析龄、糖尿病及hs-CRP是MHD患者发生血管钙化的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 Logistic回归分析

3 讨论

血液透析作为CKD治疗的有效手段，降低了终末期肾脏病患者病死的风险，使尿毒症患者的生活质量及生存率得到显著提高，但MHD常会引起心血管疾病的发生，有研究显示，其引发心血管疾病的概率为正常人的20～30倍，约50%的尿毒症患者均是死于心血管疾病，是导致尿毒症死亡最主要的原因[5-6]。由于慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱情况普遍存在，而甲状旁腺功能亢进、骨代谢异常等情况便是由长期的钙磷代谢紊乱所引起，发生该类情况后会逐渐形成转移性钙化，进而更容易致心脑血管疾病发生，对患者生活造成严重影响，甚至危及患者生命[7]。

血管钙化主要表现为血管壁的僵硬性增加，顺应性降低，可逐步发展致心力衰竭、心肌缺血等情况，促进血栓的形成、斑块破裂，是心血管疾病高病死率的重要原因[8-9]。钙磷代谢紊乱是导致MHD患者血管钙化的危险因素[10]，而本研究显示，血管钙化评分≥3分患者服用钙剂、钙磷乘积等均与血管钙化评分<3分患者差异有统计学意义。本研究显示，服用钙剂的剂量、血磷及钙磷乘积均与FGF-23呈正相关。目前诸多研究显示，FGF-23与MHD患者心血管事件的发生密切相关，其浓度升高会增加心血管事件的发生率[11]。而本研究也发现其与血管钙化呈正相关，logistic回归分析发现，FGF-23水平升高是MHD患者发生血管钙化的主要危险因素。男性、老年及糖尿病是MHD患者发生血管钙化公认的危险因素[12]，男性发生中重度血管钙化的概率比女性更大，年龄60岁及以上的患者中重度血管钙化发生率比60岁以下患者更高，糖尿病患者发生率又明显高于非糖尿病患者，印证了该结论，同时服用钙剂剂量、校正血钙、钙磷乘积及血清FGF-23也是危险因素。

传统观念中血管钙化是一种不可逆的终末过程，随着医疗技术的发展，不断有研究表明血管钙化是一个可治疗、预防的过程，因此对影响血管钙化的危险因素进行分析以利于临床对血管钙化进行防治具有重要的意义[13-14]。从以下几个方面干预可减缓心血管钙化发生[15-16]：①降磷治疗：在保证足够蛋白质摄入的情况下进行限磷饮食;给予患者充分透析；服用磷结合剂，包括不含钙和含钙磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆和碳酸钙、醋酸钙等，均能够有效降低血磷，使继发性甲状旁腺功能亢进得到改善，但需要考虑含钙制剂会导致血钙增高，引起转移性钙化可能。②钙敏感受体激动剂治疗。西那卡塞作为第一个被批准的钙敏感受体激动剂，其能够使甲状旁腺中的钙受体被激活，使PTH分泌减少，有效降低患者血钙、血磷、甲状旁腺素，同时还能减轻血管钙化的发展。③采用维生素D受体激动剂治疗，维生素D受体激动剂能够治疗继发性甲状旁腺功能亢进，对血管钙化有着间接抑制作用，但可引起高磷血症、高钙血症、无动力性骨病，进而导致血管钙化发生。非选择性维生素D受体激动剂能够选择性作用于甲状旁腺的维生素D受体，不会对肠道钙吸收造成影响，无明显升高血磷和血钙作用，能够使心血管事件减少。另外，焦磷酸盐治疗，补充维生素K，硫代硫酸钠治疗和自身破骨细胞疗法等还处于初步研究阶段，尚未有临床确切疗效。

综上所述，MHD患者中血管钙化情况十分普遍，其导致的心血管疾病后果严重，临床应根据各个影响因素进行防治，使MHD患者血管钙化发生率有效降低，提高患者生活质量，延长寿命。

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Characteristics and influencing factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients

Zhou Fanli1，Lu Lan1，Fang Xian1，Long Kai1，Mao Yanqing2，Wu Chunxia1