美国的处方药利益管理

文／李明强

在美国的健康保险和药品供应领域，有一个名词近年来越来越多被提及，即处方药利益管理（Pharmacy Benefit Management 简称PBM）。

什么是“处方药利益管理”

在美国的医疗制度中，PBM是连接医保支付和处方药供应的中介。具有四位一体的功能：负责制定和管理医保的药品目录；与药店签定供应合约；与药厂谈判以获得折扣；同时经办保险受益人的处方药报销。一般而言，PBM不承担风险，只是作为经办机构将保险支付的药费过手交给零售药店。美国加入健康保险的人一般会收到两张卡片，一张是医疗保险卡，另一张是处方药保险卡，处方药保险卡是与医保签约的PBM发出的。医生开具处方后，被保险人需要拿着这张处方药保险卡到药房取药（这里谈的处方药不包括住院用药）。

美国的药品流通和报销体系

美国的商业保险巨头之所以如此重视PBM，是因为PBM的巨大市场影响力。目前，美国三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超过10亿个处方的市场规模，三大公司占总市场规模的3／4。市场规模是PBM与药厂谈判返利的关键。在福布斯500强企业中，这些企业都是排头兵。

作用受到争议

PBM最主要的利润来源是药厂的返利与回扣（Rebate），其他方面还包括医保支付的管理费和药品零售价的折扣。药厂对PBM的返利比例不等，少则5%，多则35%。这个比例非常不透明，但毫无疑问在4000亿美元处方药的市场规模上，总额十分巨大。PBM能够获得巨额返利的最重要原因是能够制定自己的目录（Formulary），不在目录内的处方药，保险会拒绝支付。药厂为了维持自己的药物留在PBM目录内，就需要向PBM支付回扣,这些回扣或返利再由PBM和医保分享。药厂对PBM的返利流程是制度化的。

PBM存在的初衷是通过与药厂谈判降低药品价格，在上世纪90年代末，情况也似乎是这样的，当时很多证据显示，PBM强调采用仿制药，以降低医保成本。但是近期，它的角色在美国的医疗体系中也饱受争议，不断有人指责这是美国药价近年来不断上涨的根源。一些药企被指责大幅提高药价，而PBM则为其帮凶，因为PBM与药厂之间的折扣不透明，PBM被怀疑伙同药企联合抬价，以取得高额回扣。实际上，的确也有不少药企被司法部调查，被迫支付巨额罚款。与此同时，药品企业也抱怨因为PBM的榨取高额回扣，不得不提高药价。一个结论是PBM制度是不完美的，尤其当市场进入高度垄断。

对于中国来说，PBM是个新事物，但有许多值得我们思考和借鉴之处：当通过药价产生的回扣对居于垄断方的市场主体有利的时候，受到损害的往往是患者；第三方处方药利益管理也为中国医疗保险在药品改革中的作用提供了一个新思路，在政府的制度设计和监管下，社会保险如果能够在处方药利益管理引入第三方，利用市场竞争以节省药品成本，使得处方药的使用从数量驱动转移为价值驱动，这也是值得尝试的。