多机构执业终成现实

文／赵颖波 尹 畅 付 强

《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》和《医师执业注册管理办法》两个部门规章的发布，表明我国医师多点执业注册与管理制度将发生重大变革，在医改深化过程中逐步成长起来的医师多点执业（实际上是多机构执业）将获得更有利的发展环境，同时也将被纳入制度化的监管之中。

新规带来多种变化

执业地点发生变化。此前，医师执业地点为确定的医疗机构，每增加一个新的执业机构都需到行政主管机关办理审批手续。新《办法》实施后，医师执业地点变为主执业机构所在地的省级行政区划或县级行政区划，实行“一次注册、区域有效”。

执业关系发生变化。既往的医师执业是以医疗机构为地点，医师与医疗机构紧密捆绑，强化医师“机构人”的角色定位。新《办法》实施后，在同一注册区域多家机构执业的医师，只需确定一家机构作为其主要执业机构，并向批准该机构登记的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，向批准该机构登记的卫生计生行政部门分别备案即可，无需再行审批。实行区域注册，将医师的执业管理与认识管理分开，弱化了医师“机构人”的身份、对其合理开展职业活动的制约和限制，有利于医师生产力的释放和医疗服务资源配置的优化。

薪酬模式发生变化。原本医师是全职工作状态，其所在的医疗机构全额负担其工资、保险及其他政策性津补贴。多点执业的实施使医师工作具有兼职的性质，其执业收入应根据签订劳动合同约定的劳动量、劳动时间和绩效来实现，医师在主执业机构外其他机构执业的收入应该与主执业机构进行合理分配。

卫生计生行政部门工作重心发生变化。新《办法》在建立执业医师区域注册制度的同时，还启动了电子化注册制度。执业医师在注册的省级区域内开展多机构执业，不再需要去现场办理审批，只需在线提出备案即可。这样的规定大大方便了多机构执业的办理，同时也促使审批和监管部门从以往的“偏重审批”向“注重服务及监管”的职能转变。审批职能的调整和流程再造虽然减少了工作量，但行政部门的管理职责和责任并未因此减轻和转移，其所承担的监管责任、风险和压力反而加大。区域注册和电子化注册制度的实施，对卫生计生行政部门后续工作的监管职能也提出更高要求。

医疗行业将迎活水

第一，解放医务人员生产力，促进医疗资源利用最大化。多点执业医师在医疗、预防、保健机构执业，以合同（协议）为依据，确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。符合现代医院管理中解放医务人员生产力、促进医疗资源利用最大化的理念，也能在很大程度上简化医师变更注册的行政审批程序。

第二，电子化注册管理，实现医师执业活动全面动态监管。实施电子注册，用信息化手段管理医师，意味着医师可以在线登记自己的第二或第三执业地点、执业范围等基本信息，更新职称变动、定期考核等个人事项；医疗机构可以实时掌握医师的执业状况；公众可以随时查询关注医师的执业情况；卫生计生行政部门能够在线统计医师资源配置和分布，为政策制定提供依据。

第三，调动医务人员积极性，促进优质医疗资源流动。我国医疗卫生资源总体不足，《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，每千人口执业（助理）医师数为2.21人，不仅总体上数量偏低、高水平医务人员紧缺，并且配置不合理、多集中在大城市的知名医院。实施多机构执业，为大医院中经验丰富的医师到下级医院充分发挥其技术、经验优势，提供了较为稳定可靠的途径。另一方面，由于历史及现实原因，医师的劳动价值未能很好地体现，通过多点执业可以合理提高医务人员的收入水平，调动医师的从业积极性。从优化医疗服务供给的角度来看，实施多点执业后，患者及其家属可以随时查询相关医师信息，而不必到大城市大医院寻求专家诊治。从而给患者就医带来更多的选择，并有利于降低患者的医疗负担。

发展路上还有“拦路虎”

对医疗机构运行产生一定影响。多点执业对医疗机构，尤其是大医院影响较大，该类型医院的普遍特点是就诊患者数量多、医师工作压力大。医师外出多点执业必然对原医院的工作造成影响，原医院的医疗服务量要由其他医师来承担，医院的医疗服务供给有了压力。这需要医院实行整体系统调度，为多点执业医师提供支持，从而保障正常运行。

多机构执业仍存在诸多壁垒。最主要的壁垒来源于主执业机构或者具有人事管理权的机构，如何合理划分各方的权利、责任和义务，是医师多点执业最迫切的问题。第二个壁垒来源于政策和法律风险，多点执业医生的劳动报酬如何支付，主执业机构和其他机构的报酬如何分配，医疗责任风险由谁承担，这一系列问题都需要配套的法律政策及管理规定，但目前仍缺失或不够完整、系统，尚需进一步明确。第三个壁垒在于执业范围，医师注册的执业范围或其执业能力与所在医疗机构的诊疗科目设置或业务开展能力不匹配，可能存在个人能力可及，但机构未设置相应诊疗科目、执业机构有诊疗科目，但超出医师执业范围等一系列问题。

对医疗质量安全提出挑战。为实现收益最大化，进行多点执业的医师很可能利用休息时间去其他医疗机构工作，无法保证体力及精力，易造成医疗安全事件的发生。医疗服务的紧急性和连续性决定了骨干医师随叫随到的特性，而多点执业可能造成紧急情况下无法联络到主治医师从而耽误救治等情况的发生。世界银行报告显示，在部分国家，多点执业已导致公立医院服务质量恶化。

没有“纯粹的自由”

两个规章制度打破了多点执业准入资质的限制和禁锢，但并非只要想做就可以做，还需要遵守相应的规则和程序。医师的分工、责任、权利和义务等需进一步明确，这要求在已有规则和程序的基础上，进一步制定及完善医师多点执业的法律法规及程序、医师与多机构签订协议的相关政策、主要执业机构对医师的管理办法等。

多点执业会减少医师的全职工作时间，减少医疗服务的劳动力供给，进而波及医疗服务的可及性。与之相应的，在高收益刺激下，可能出现医师建议公立医院患者转诊私立医院的情况。这些都倒逼公立医院做出改变，如建纲建制，明确医生在岗期间的责任；通过薪酬激励提高医生待遇，通过人才引进形成有效的竞争机制；加强对院内医师的绩效考核，将医疗质量、等候时间等纳入绩效考核范畴；通过加强自身品牌建设，提高服务水平的方式来留住患者。

实施多点执业要兼顾主职业、多职业、医师个体和政府等各方的利益。多点执业的初衷是解决基层资源配置问题，提高基层医疗服务能力。但现实中，医师个人在机构选择上，多从专业发展和利益的角度进行考量，其多机构执业流向没有完全走向基层。这需要从国家层面进行制度、政策倾斜及经费支持，通过提供保险、职位、职称等激励条件，尽量做到在保障医师利益的前提下，满足政策的初衷。多点执业中，医师在主执业机构为非全职工作状态，而国家现行社保制度由单位承担的前提是医师为全职，因此，原本由执业机构负责的保险，将来可以通过由医师个人按比例承担或抵扣的方式实现。

国家实行多地点执业，减少限制，不等于不规范；国家放开医师区域注册，不等于给了医师“纯粹的自由”。区域注册只是执业地域的扩展，而医师的执业类别、执业范围等监管规则并未发生变化。区域注册实施后，医疗机构的合同管理须更完善，医师的执业行为也都将纳入卫生计生行政部门的监管范畴。