四种模式的探索之路

文／易利华

目前，在国家卫生计生委印发的文件中，明确将医联体分为医疗联合体（医联体）、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络这4种主要组织模式。这之中，第一种组织形式——医疗联合体，作为城市开展医联体建设的主要模式，在各地已经取得了一定的成果。应该说，医疗联合体这种医疗服务联盟组织，是在现阶段、现形势下的一种改革尝试，它能更好地满足社会和患者的需要，也是打破现有医院所有权和行政化管理局限性的一种尝试。

所谓医联体，是指医院之间打破行政性组织架构的约束，开展医院之间广泛且密切的联合与医疗协作，成为一个医疗的命运共同体。医联体是改革的新生事物，具有一定的生命力并承担其独特的医疗作用，在城市和乡村的医疗服务体系建设，以及广大患者医疗安全和医疗效果等方面，都具有极其重要的意义。

四种模式的区别和联系

无论是紧密型还是松散型医疗联合体，它和医共体都是有区别的。医共体更多的是一个集团化、紧密型医疗管理组织，而医联体内部各机构的独立法人地位比较完整，且是以三级、二级、一级不同医疗结构的互补性来组建的。同时，医联体是跨区域的，它是以诊疗为中心的，而医共体则完全是以一个区域为主、单独法人的紧密型管理架构，其更多的是统一管理，以整体医疗作用的发挥作为评价标准。此外，医联体与远程医疗协作网络和专科联盟也有不同。专科联盟更多的建立在三级和二级医院之间，而很少向一级医院延伸，它不以解决全科医学、社区百姓看病、慢病治疗为主要特点，而是以处置儿科、妇产科等专科疾病为纽带。远程医疗协作网络更多地适用于一些专科医院或专项技术之间，以及发达地区和欠发达地区医疗机构之间。同国际、国内最先进的医院建立远程网络，可以让技术水平欠发达医疗机构的发展得到一流专家的指点，因此，远程医疗协作网络不太适合于大面积和日常诊疗服务。当然，上述四者之间虽有区别，相互之间也并不能够完全替代，但仍可以互相配合、互相渗透、互相作用。

探索中的不同方式

目前，各地区探索的医联体主要有3种类型：

第一种类型为紧密型医联体，如医疗集团化改革，采用的是以一家三级医院为核心，组织若干二级医院和一级医院，以及部分社区卫生服务机构参与的一种医联体。通过分级诊疗和双向转诊，实现在一个医联体内部为大部分患者提供的医疗服务。具体流程是初诊在社区，一般疾病到二级医院，急危重症转诊三级医院，三级医院诊疗结束后需要康复或进一步护理的患者，再转到二级医院或一级医院。在这种形式下，所提供的医疗服务是较完整的，也是医联体的支撑和价值体现。紧密型医联体最主要的特点是内部行政管理统一化。

第二种类型为松散型医联体，即医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权，只以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式。松散型医联体的优势是组建容易，但其作用发挥不稳定也不持久，相对波动性较大。

第三种类型是介于紧密型和松散型之间的，目前正在探索的半紧密型医联体。它的特点主要体现为：1.在医联体内部，基层医疗卫生机构的部分权力交由上级医院直接掌管，如江苏省无锡市目前开展的医联体，其社区医疗机构的业务副主任就可由区卫生计生委和核心医院共同任命；2.医联体内部建立共同的医疗病区、专家门诊和共享共建的诊疗平台，如病理、检验等合作式中心等。

一般来讲，紧密型医联体较适合建立在同一个行政管理单元的区域内，或者是在一个区域内由政府来统一协调，这种医联体内部较容易统一。而松散型医联体的组合成分比较复杂，且区域的分布也不规则，完全属于一种以自觉自愿为主的医联体模式。比如，有些医联体内部既有公立医院，也有民营医院；既有部队管辖医院，也有地方管辖医院；有远程医疗合作，也有同区域的医疗协作等。这种情况下，所组成的医联体形式就比较松散，它主要是依靠医疗服务上的需求来构建的。

有待突破的发展瓶颈

我国的医改中，医联体在大多数地区起着过去三级医疗网络的托底和连续作用。它在客观上让三级医院、二级医院和一级医院的联系更紧密、更有组织性，充分发挥了三级医疗的互补作用。目前，全国2000余家三级医院中，参与医联体建设的医院已达到50%左右，这是一个不小的数字。目前医联体面临的发展瓶颈有三点：一是缺乏系统的医联体管理制度和运行机制。医联体作为打破行政管理架构约束、开展医院之间医疗协作和医疗配合的联盟组织，其中必须要有严谨的医疗管理制度保证，以及上下协调、院际通畅的分级诊疗制度作为保障。从现行的区域医疗法规和医院管理制度来看，几乎没有一个区域有比较成熟的医联体管理制度和运行机制，其主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来管理运行，医联体系统内部缺乏刚性的要求和约束，也缺乏共享共建的机制与利益分配。二是医保的支持与支撑不足。目前，很多医联体开展困难，就在于医保对它的结算支持不足。例如，在一级、二级医疗机构内开设了三级医院的联合病房，它的医保定额如何计算？区域内专家门诊的定额又如何计算？这些问题影响了医联体开展的积极性，同时也影响了其内部的可持续性的转诊。三是医联体的建设受到行政体制的约束和制约。由于行政区划的不统一，医联体内部的管理比较弱化或是流于形式，在这种情况下，可能需要卫生计生行政部门让出部分行政权力给医联体的核心医院，使其对医联体内部取得较强的制约管理作用、引领作用及内部行政管理和分配作用。没有良好管理模式的支撑、经济的统一管理权限，这样的医联体是难以为继的。

因此，针对上述问题，可能的突破方向有以下几点：一是更好地建立分级诊疗模式；二是加快基层医疗卫生机构的人才培养，如全科医生及一级医疗机构的学科人才可到三级医院定期培养；三是对学科建设、专病诊疗，以及对包括医养结合在内的一些特色改革形式进行深入探索。