浙江的探索：整合先行在基层

文／王国敬

为促进城乡医疗均衡发展、增强基层医疗服务能力，浙江省借助现代化的信息技术和物流网络，整合县域医疗卫生资源，建立起独立的临床检验中心、影像会诊中心等机构。

资源集中 区域共享

浙江省宁波市余姚市和鄞州区等地，依托县级医院的设备和技术力量，借助现代化的信息技术和物流网络，整合资源组建了临床检验中心、影像会诊中心以及病理会诊中心等区域性共享机构。

以余姚市为例，余姚最早开展县乡医疗资源功能整合改革，现已建立了7个医疗共享中心：

临床检验中心，为独立法人的差额事业单位。在余姚市人民医院检验科基础上于2009年成立，面向全市公立医疗机构提供服务。中心建筑面积2600平方米，按国家生物安全Ⅱ级实验室标准建设。中心现有工作人员83人，中高级职称专业技术人员29人；设有标本处理、临床生化检验、临床免疫检验、临床微生物检验、临床血液和体液检验、临床基因扩增检验等专业科室。中心出具报告单的时间不超过原来所需的时间，且报告单可实时在全市范围内各医疗机构查阅并全市通用，实现“一单通”。业务收入的40%归各医疗机构，60%归临检中心。

影像会诊中心，依托余姚市第一人民医院放射科，服务已覆盖全市26家乡镇级以上医疗机构。各基层医疗卫生机构将影像片通过PACS系统上传到影像会诊中心，由中心专家出具诊断报告，即时发回；报告全市通用，整个会诊过程只需20分钟。2016年为乡镇卫生院提供会诊服务4万例。

病理会诊中心，已装备数字病理会诊系统，并与浙江大学医学院附属第一医院病理科联网。

心电图会诊中心，依托宁波市人民医院急诊科，24小时有人值班，在会诊的同时还对抢救进行指导。在覆盖全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心后，正向社区卫生服务站和村卫生室延伸，覆盖网点58个，年会诊病人5千余名。

慢性病诊疗指导中心，挂牌在宁波市人民医院，是基层全科医生进行慢性病管理的指导平台，也是全市城乡双向转诊的服务平台。

消毒物品集中供应中心，负责医疗机构器械、纱布等物品的集中消毒和供应。

卫生物资集中采购中心，据统计，该中心成立后，经中心集中采购的医用和后勤物资已占全市医疗卫生机构使用物品的95%以上。

基层能力提升不小

服务能力相当于二级医院。基层医疗卫生机构设备落后，缺乏优质的医疗资源和人才支撑，一直是制约基层医疗服务能力提升的瓶颈。建立区域临检、影像等中心后，基层医疗卫生机构可以同质同量地为患者提供县级医疗机构的服务项目，临床诊断能力基本达到二级医院的标准。

诊断质量明显提高。临检中心集中了优质设备、合格人才，质控技术比较严格、规范，保证了临床检验的质量。例如，鄞州区建立区检验质控中心后，全区检验结果一致性明显提高。以肝功能为例，现在各项目检测结果全区差异为10%左右，而此前，肝功能检测结果中个别单位与鄞州人民医院的差异达30%～50%。而在影像和心电会诊方面，可以实现由县级医院专家进行审核或出具诊断报告，并与省级医院联网，纠正了基层医疗卫生机构的不少诊断错误，诊断质量提高明显。

节约了医疗资源。通过把有限的资源集中起来使用，有效节约了医疗资源。一是减少了医疗设备的新增投入和维修、维护费用。二是减少了临床检验人员的投入成本。2016年，余姚临检中心两台生化仪完成的业务量近9000万元，产出比为10，而乡镇卫生院单独配置的产出比仅为2左右。消毒供应中心也是如此，以镇海区为例，过去一院一消毒模式能耗较大，设备折旧和年检费用均较多，这些问题在建立集中消毒供应中心后得到了解决，同时设备维修和运行费用比原来省下70%。

居民就医成本降低。一是县乡资源整合后，更多的居民愿意到基层看病，在基层接受检验、影像、心电等医疗服务，可享受比县（市、区）级医院更高比例的报销。二是检验、影像和心电信息全县（市、区）联网，避免了重复检查的浪费。三是一般项目当天就能拿到检验结果，减少了交通、陪护、务工等费用。

促进双向转诊制度建立。综合性医院和基层医疗卫生机构在功能定位上有明确区分，基层以基本医疗服务和公卫服务为主，而综合性医院以治疗疑难杂症为主。两者关系上应是指导合作，而非竞争。通过医疗资源整合，有利于基层对无法处理的患者及时转诊。同时，基层医疗能力增强后，具备了接收县级医院下转病人的能力，初步建立了双向转诊的工作机制。

思考：由点到面还有难题

第一，机构之间收益难分配

医疗资源功能整合带来了收益再次分配的问题。

一方面，基层医疗卫生机构实行基本药物零差率后，临床检验成了重要的收入来源之一。部分乡镇卫生院院长认为剥离检验功能减少了卫生院的业务收入。同时，一些发达地区的乡镇卫生院已配备较先进的设备和相关的技术人员，认为没必要把自己能完成的项目送检，临检中心只需定期为乡镇卫生院做好质控、保证质量即可。另一方面，在乡镇卫生院开展参合农民健康体检时，由于体检量大，且收费标准低，开支成本高，临检中心无法承担也不太愿意承担区域内所有健康体检的检验项目。

合理制定收益分配方案非常重要。收益分配要做到兼顾双方，既要保障各区域共享中心能正常运转并留有发展空间，同时又不影响基层医疗卫生机构的收入。

第二，物流和信息平台建设还要完善

物流配送是否顺畅，是区域医疗共享中心运转的关键。余姚市临检中心目前有4辆专业物流车收集标本，实现乡镇卫生院一天一次，但村卫生室的检验标本收取存在困难，需要乡镇卫生院再派车收取集中，再由临检中心收取。另外，不少县（市、区） 临床检验中心刚刚起步，仅配备一辆物流车，难以保证每日转送标本。同时，区域信息系统还不够完善，如乡镇卫生院反映会出现网络故障、检验中心数据不能传送等。

区域物流体系和信息平台建设是推进县乡医疗资源整合的重要保障，更是确保检查报告及时性的有力支撑。笔者认为，一要以居民健康档案为核心，完善区域卫生信息平台建设。二要提高物流配送速度和广度，物流配送至少要保证乡镇卫生院样本能一天一送；有条件的地区还可以考虑设立应急物流车，不间断收集急诊病人的标本；物流车辆覆盖村卫生室等。

第三，引入社会资本要加强监管

为减轻财政压力，部分地区引入社会资本举办区域医疗共享中心。但引入社会资本后，不少基层医疗卫生机构负责人担忧民营临验机构会削弱基层自身的能力，一旦民营资本退出或出现利益纠纷，基层医疗卫生机构将处于十分被动的地位。

社会资本参与是一把双刃剑，在引入社会资本时必须坚持一个原则：对社会资本开放的程度要建立在监管能力到位的基础上。

第四，不能集中就不硬拧

区域医疗资源的统筹配置要建立在科学规划的基础上。对于具备条件的区域可以实施医疗资源集中整合，按行政区划分别由2家～3家县级医院或者第三方医疗机构承担区域共享中心的工作。这样既可以充分利用区域内的优质医疗资源，缓解县级医院的工作负担，又能促进县级医院之间的合理竞争，提高服务水平。但在一些乡镇分散、距离县城较远的山区、海岛，物流成本较高，建立临床检验中心、实现集中检验可行性不大。在这些地方，还应考虑配置必备的医疗设备，培养相应的专业人员。

建立区域医疗共享中心要因地制宜，本着“能集中的集中”“该配置的要配置”原则。

第五，政府需要较大投入

在开展各项医疗资源功能整合改革之初，政府需要出手，给予较大的投入。如余姚市成立临床检验中心时，政府在新增设备购置上一次性投入500万元；鄞州区在区域卫生信息平台、区域协同检验信息化共享工程以及农村远程影像会诊系统上共投入1538万元。设备、网络等维护费用同样是一笔巨大的开支，如鄞州区测算的维护费每年需要130万元。因此，对于一些经济欠发达地区来说，推行医疗资源功能整合在财力上有一定困难。