家庭医生签约服务迈向可持续

文／本刊记者 宁艳阳

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等7部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确签约服务的思路、目标以及考核机制。运行至今，签约服务取得哪些进展，遭遇什么问题，引发了什么思考？在国家卫生计生委卫生发展研究中心近日举办的基于英国经验的全科医生签约服务与激励机制国际研讨会上，记者找到了答案。

效果初露端倪

经过一段时间的推进，家庭医生签约服务效果初露端倪。国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长鄂啟顺介绍，截至2016年11月，全国已有20个省（区、市）印发了家庭医生签约服务指导意见或实施方案。全国200个公立医院综合改革试点城市家庭医生签约率达22.2%，老年人、孕产妇、儿童以及慢性病患者等重点人群签约率达38.8%。

签约服务助推了基层首诊政策落地。分级诊疗制度中，基层首诊是基础，签约服务是基层首诊的重要实现途径。部分试点地区通过预约就诊、远程会诊、共享三级医院专家号源和住院床位、长处方（针对慢性病患者一次性开具4周及以上药品）、延处方（特殊患者可延续上级医院用药医嘱，在家庭医生处获得基本药物以外的药品）等措施，吸引患者留在基层医院。以上海市长宁区为例，2015年社区卫生服务机构承担了签约居民76%的诊疗量，远高出辖区非签约居民53%的比例。

签约服务促进了基本医疗和基本公共卫生服务双落实。基本医疗与建档、体检、随访、健康教育等基本公共卫生服务协同进行，可提高效率，避免造假情况的发生。通过签约服务，首诊在基层的居民增多，基本公卫服务也能得到更好的落实。以江苏省大丰区为例，2015年签约慢性病患者血压、血糖规范化控制率分别为81%、67%，高于非签约患者69%、48%的控制率。

签约服务倒逼配套激励机制破茧而出。试点地区，家庭医生的报酬按签约的数量、质量、满意度等考核后拨付，签约费不计入工资总额，多劳多得成为可能，激励作用开始显现。

问题伴随而来

家庭医生签约服务带来了基层首诊率的提高、基本公卫服务的有效落实以及配套机制的改革。但在实施过程中，也伴随着一些问题。

第一，服务包缺乏吸引力。部分地区开展的签约服务缺乏吸引力，居民感到“签与不签一个样”。鄂啟顺介绍，其主要原因在于居民急需但实施有难度的项目被排除在服务包之外，如大医院优质资源、绿色通道、远程会诊、长处方和延处方、医养结合等。得不到实实在在的利益，居民难以买账。

第二，配套政策落实难。签约服务包收费一般由卫生计生、发展改革（物价）、财政等部门一起决定，涉及医疗服务收费、出诊费、家庭病床费等项目，实际操作起来存在一定难度。医保向基层医疗卫生机构倾斜的程度，还不能起到吸引患者基层首诊的作用。大医院和基层医疗卫生机构之间基本药物使用对接也存在问题，有些药品在大医院有但到基层没有，有些药品基层必备但是大医院却不使用。此外，还存在绩效工资制度突破难、人事编制放开难的问题。

第三，管理和考核“积习难改”。据了解，部分地区为了抢进度，将签约率设置过高，由此带来基层操作上的弊病，轻则重数量、轻质量，重则弄虚作假。“注了水”的签约服务减低了居民对签约的粘性，挫伤了医生签约的积极性。

多方联动做实签约

签约服务要想可持续、得到实效，必须保障参与各方的需求得到满足。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员秦江梅建议，从编制、价格、医保、基药保障等方面采取措施，有效调动机构、医务人员和患者三方的积极性。首先，根据签约目标人群，前瞻性核定基层医疗卫生机构人员编制。加大对全科医生和团队的激励，将签约服务费作为绩效工资之外的收入。第二，合理制定签约服务包价格，落实签约服务费政策，提升机构收入。第三，将签约服务项目纳入医保报销范围，或者针对签约居民出台优惠性医保政策，积极引导居民签约。第四，落实基本药物保障政策，实现基层医疗卫生机构用药目录与上级医院的有效衔接，避免“社区没药”现象再次发生。同时，积极探索慢病长处方及转诊绿色通道等优惠性政策。

签约服务要想可持续、得到实效，必须保障参与各方的需求得到满足。

对于初始阶段签约服务工作量的管理，鄂啟顺建议不宜搞层层加码。他介绍，某个乡村医生签约服务试点县在试点伊始对签约服务的管理提出“四不原则”，即不列时间表、不下硬指标、不专门考核、只奖不罚。其原因在于，一是签约服务是个新生事物，村医和村民都不了解，特别是还要村民自己掏钱，这需要一个认识过程；二是村医的能力还有限，压太多的任务恐怕做不好。“四不原则”为村医恰当地处理好签约数量与服务质量的关系提供了政策保障，因而没有阻碍反倒是培育了签约服务试点的成长。2015年，某县有1／4的村民购买了付费服务包，村民签约服务续约率高达90%以上，这意味着村民的认可，他们将继续追随。目前，随着签约服务工作逐步趋于稳定，该县制定了包括签约服务续约率在内的考核指标，管理步入常态。

给家庭医生树形象的问题，也在会上得到热议。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰建议，在新形势下，要对家庭医生重新定位，打造“名牌”。他认为，家庭医生的“名片”比数量更重要，不要急于给家庭医生定数量指标，关键是质量，要让老百姓、全社会认识到“全科医生是高质量的、可信赖的”。他建议，加大宣传力度，将家庭医生请上“养生堂”类的电视节目，全社会范围内进行优秀评选，从而让家庭医生得到应有的社会地位和认识。