生育险和医保合并将带来哪些变化

2017-09-27王国军

中国卫生 2017年4期

文／王国军

从经济转轨初期作为国有企业改革的配套措施，到形成独立完整的覆盖城乡的社会保障体系，中国社会保障制度的改革从量变一点点地积累到质变，而生育保险和职工基本医疗保险的合并实施则是社会保障制度改革的又一次进步。

为何要合并实施

2017年2月国务院印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，明确自2017年6月底前启动生育险和基本医疗保险合并试点工作。生育险和基本医疗保险分开运行已久，有着各自的服务对象和服务特点，在之前社会保险制度的“五险”框架中，生育保险是和养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险并列的五大险种之一，都属于通过国家立法，按照强制性原则实施的社会保险。生育保险是在劳动者因生育子女暂时中断劳动时，由国家和社会给予物质帮助的一项社会保险制度，其提供的保障分为生育津贴和生育医疗待遇。医疗保险制度是指为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，社保机构负责补偿参保人因生病而产生的合规的医疗服务和药品费用。因为妇女生育期间经常伴有各种疾病和医疗费用支出，所以两者多有交叉。

从表中可以看出，生育保险和职工基本医疗保险存在较大差别。那么，为什么还要将两者合并实施呢？

其一，化解生育保险和医疗保险彼此交叉所导致的矛盾。女性职工生育时经常伴有疾病发生，两者相互关联、难分彼此，发生的医疗费用很难拆解。两笔账、两个流程使报销难度加大，推诿塞责的情况时有发生。调查发现，有一些女性职工甚至嫌手续繁琐而主动放弃生育保险的权益。如果两者合并实施，则可以彻底解决医疗费用拆解中的矛盾，简化报销流程，体现政府服务职能，更好地服务群众。

其二，扩大社会保险的覆盖范围。“应保尽保”是社会保险制度的本质要求，是保证社会保险公平性的必要条件。在我国目前的社会保险体系中，养老保险和医疗保险的参保人员规模和资金规模较大，而生育保险、工伤保险和失业保险的规模较小。《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2015年年末全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中，参加职工基本医疗保险人数28893万人；2015年年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1546亿元），个人账户积累4429亿元。2015年年末，全国参加生育保险人数为17771万人，全年共有642万人次享受到生育保险待遇；全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，2015年年末生育保险基金累计结存684亿元。生育保险的参保人数为职工基本医疗保险参保人数的61.5%，而生育保险基金累计结存却只占基本医疗保险基金累计结存的很小一部分，两者相差悬殊。将生育保险与职工基本医疗保险合并实施，可以进一步扩大生育保险覆盖人群，发挥社会保险的大数法则优势，更好地保障职工的生育保险权益。

此外，在制度设计上，今后灵活就业人员也可以参加生育保险。

其三，提高社会保险的运行效率。生育保险和医疗保险虽然分设两个不同的部门管理、实行两种不同的管理办法，但还是有很多共性：医疗服务项目上有共同之处，执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围；在医疗待遇支付上有很大共性；使用同一信息系统平台。两者合并，技术可行、时机成熟，可以节省运行成本，提高管理效率。

其四，提高社会保险统筹层次。经过多年的不懈努力，医疗保险的统筹层次逐渐提高，异地划转大多也可实现。但生育保险因为统筹层次太低是无法转移的，这既不利于人才的流动，也有损职工的合法权益。生育保险与医疗保险合并实施可以提升统筹层次，在增强基金共济能力、提高管理效能等方面迈出了重要一步。

当然，需要明确的是，生育保险具有特定的功能，作为一项社会保险险种，还有保留的必要。一是生育保险具有维护女性平等就业权益和女职工劳动保护的独特功能；二是体现雇主责任，个人不缴纳生育保险费；三是除了生育医疗费外，还有生育津贴（占基金支出的60%以上，主要由用人单位负担）。因此，这次合并实施不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面的合并实施。

职工基本医疗保险与生育保险要素

合并盯着这些点

《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》明确提出，“遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施”。生育保险与职工基本医疗保险合并实施试点工作有哪些重点环节？

重点一：统一参保和登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中完善参保范围，结合全国参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

重点二：统一征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。试点期间，可按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。两项保险合并实施的统筹地区，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。从基金管理角度看，这样规定有利于提高征缴效率，扩大基金共济范围，也没有增加用人单位的缴费负担。同时，明确设置生育待遇支出项目，既可保障女职工生育保险待遇，也为进一步完善生育政策奠定基础。

重点三：统一医疗与服务。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理，强化对生育医疗服务的监控，执行职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。经多年实践，社会保险经办机构对医疗服务管理的专业化、精细化、信息化程度都有较大提高。两项保险合并实施后统一医疗服务管理，有利于整合医疗资源，进一步规范对生育医疗服务的管理。

重点四：统一经办和信息。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责；实行信息系统一体化运行，资源共享。

重点五：生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规的产假期限执行。