四种模式各有优势

文／金春林 王力男

据国家卫生计生委统计，截至2016年7月底，全国已有205个地级以上城市（占地级以上城市总数的60.8%）将组建医联体作为落实分级诊疗工作的重点任务加以推进。去年年底，国家卫生计生委印发《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号，从顶层设计层面为全面推进医联体建设，助力分级诊疗制度建设提供政策框架和机制保障。

四种模式互为补充

《意见》将医联体分为医疗联合体（医联体）、医疗共同体（医共体）、专科联盟、远程医疗协作网4种组织模式。4种模式的组织形式和适用范围有所不同。医联体主要适用于城市，以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式；医共体主要适用于农村，主要推行以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化、乡村一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系；专科联盟则相对不受区域限制，根据医疗机构优势专科资源，以一家医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，横向盘活现有医疗资源，突出专科特色；远程医疗协作网依托信息化手段促进医疗资源纵向流动，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

在整个国家整合医疗资源过程中，4种模式的定位和功能互为补充。医联体建设的主要目的是解决推进分级诊疗中存在的问题，不同地区面临的问题存在差异，原则上适用于不同的医联体建设模式。在城市，主要以管理、技术、人才、信息等为切入点构建医联体和专科联盟；在农村，则以县乡一体化为核心推进医共体建设，不断提升基层医疗服务能力；面向基层、偏远和欠发达地区，通过建立远程医疗协作网，促进“互联网+医疗”更大范围应用，切实方便患者就近看病就医。城市医联体和农村医共体主要注重区域内纵向医疗资源的整合，前者明确将医疗、康复和护理等服务通过医联体的构建促进服务的连续性，后者则在医共体内部构建分工协作的基础上，由县医院承担城乡纽带作用。在城市和农村之间，另可以城市三级医院为牵头单位，通过对区域内县医院托管、成立医疗集团等形式组建医联体，提升县医院医疗服务能力与水平。专科联盟和远程医疗协作网均超出区域限制，目的在于提升基层医疗服务能力，促进医疗服务提供的效率及公平。具体来看，专科联盟主要通过横向盘活资源提升解决专科重大疾病的救治能力，而远程医疗协作网则重点提升偏远和欠发达地区医疗服务可及性，促进卫生服务公平。

未来做好顶层设计

构建医联体是推进分级诊疗的重要举措。《意见》要求，通过科学实施双向转诊，形成诊疗－康复－长期护理连续服务模式，落实医疗机构功能定位，提升基层医疗服务能力，加强区域信息化建设，实现区域资源共享等措施加以推进。但在落实相关任务过程中，囿于医院管理制度等方面因素，大大影响着医联体建设进程。如由于现有公立医院法人治理机制尚未成熟，虽然部分地区医院或医联体设立理事会，但多流于形式，需要在医联体建设的内外部治理结构中明确政府、医院和社会各界的责任及义务，完善决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制。同时，基于医疗服务利用和费用的倒三角现状，三级公立医院往往对分级诊疗后会导致其业务大幅下降带来的影响表示担忧，医联体内部的利益共享机制和责任分担机制亟待进一步明确。此外，各地卫生信息化建设进展不一，部分地区居民电子健康档案系统、电子病历系统及健康信息平台尚未统一，各家医院自行采购的相关系统标准也不尽一致，即使搭建了区域健康信息平台也存在数据质量不规范等问题，势必影响医疗联合体的统筹规划、双向转诊、全程服务和资源共享等。

在医联体的组织实施过程中，需明确各方的职责分工。卫生计生部门应在国家及各地卫生规划基础上做好顶层设计，明确医联体建设目标和要求，并联合财政、医保、物价、编办等部门，完善医联体建设过程中的配套政策。财政部门需进一步落实对医疗机构的投入政策，保障公立医疗机构公益性支出，并对社会办医疗机构提供的基本医疗卫生服务予以补助。医保部门需进一步发挥医保经济杠杆和谈判作用，推进支付方式改革进程，可探索基于医联体分工协作机制的打包付费，通过医联体签约居民数量及发病率等因素对整个医联体预算打包预算，并在医联体内部建立家庭医生首诊和梯度报销，结合医联体绩效予以清算，超支自理，结余归己。物价部门需加快推进各地医疗服务价格分类管理，在开展医疗服务比价关系研究基础上，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹兼顾社会经济发展水平、合理补偿成本、优化比价关系以及居民和医保的承受能力等因素，合理提升调整医院内部和医联体内部医疗服务价格结构。医联体内各级各类医疗机构则应统一认识，落实各类机构功能定位、优化双向转诊服务流程，充分发挥牵头单位技术和管理优势，提升基层医疗卫生机构服务能力，使医联体内患者真正从大医院转得下，基层接得住。而对医联体的绩效评估则尤为重要，应由卫生、财政、医保等部门联合，构建多部门认同的绩效体系，指标应包括公益指标、效率指标、质量指标、成本指标、社会指标、预算和财务管理指标等。此外，应重点考核牵头单位资源下沉及基层医疗卫生机构能力提升情况，遏制大医院“跑马圈地”“虹吸”现象，真正发挥医联体作用。