势在必行与现实问题

文／金春林 何 达

4类独立设置医疗机构的系列文件发布之后，在业内引发了很大反响，不同的利益相关方都从各自的角度提出了不同的看法。

总体上看，本次出台的系列文件有如下特点。第一，4类独立设置医疗机构是独立的法人单位，独立承担法律责任。可见，这些机构不仅可以直接与医疗机构对接，也可以直接与个体客户、保险机构对接。第二，文件对这些机构的诊疗科目、科室设置、人员、房屋、设施、分区布局、设备、规章制度等“硬件”提出了最低要求，也对医疗质量、服务流程等管理“软件”提出了详细规定。其目的是在确保服务质量的前提下，鼓励机构向集团化、连锁化方向发展。第三，强调社会资本的作用，鼓励通过引入社会力量增加优质医疗服务资源数量。

政策影响涉及各方

政策涉及医疗机构、医务人员、患者等多个利益相关方，其中医疗机构又包括各级公立医疗机构、私立医疗机构以及康复、养老、护理等专科机构。对各利益相关方而言，政策的执行会带来哪些现实影响呢？

第一，对医院的影响

公立医疗机构：在医学检验、医学影像、血液净化和病理诊断4个领域，政策明确鼓励引入社会办医，对于公立医院而言直接影响到其对应的4个科室。这4个科室并不是公立医院的“包袱”科室，而是稳定的盈利科室，在药品零差率的基础上对这些科室的剥离将会较大幅度地影响医院收入，让医院主动或自愿剥离这些科室的前提是剥离后比自行经营有更好的效益。除了收益外，还涉及已有医务人员的重新安置、已有设备和建筑的处理、第三方医疗机构的选择、分工协作机制的建立等相关事项。现有医务人员的安排将是最大的难点，因为涉及工作单位的调整和编制的处理，如处理不当将影响医务人员的工作情绪，进而影响医院的医疗服务质量。

公立基层医疗机构及康复、养老、长期护理等专业医疗机构：这些是此次政策调整的重要目标对象之一，政策提出要提升基层医疗卫生机构的医疗资源数量和服务能力。这些医疗机构的检验、影像等业务量相对较少，业务层次相对简单，由独立设置医疗机构承担除三大常规等门急诊项目以外的所有医学检验、病理诊断、血液透析、影像诊断等服务，对原机构的影响较小，因此更加可行。但对于公立机构来说，同样会涉及收入、人员安置问题。

私立医疗机构：包括中外合资医院、外资医院、私人诊所等。基于成本核算和技术等原因，预计这类机构将普遍接受相关科室的整体委托管理。

第二，对医务人员的影响

政策出台后，反响最快也最剧烈的是公立医院相关科室的医务人员。一旦4类科室被剥离，这些医生、技师和护士将从公立医院的有编制人员，转变为独立医疗机构的“自由人”或者“社会人”，他们面临的不仅是工作单位、工作地点、工作环境的变化，更主要的是将失去体制给他们带来的职称评定、学术环境、人脉资源等方面的隐性利益。

第三，对患者的影响

总体而言，独立设置医疗机构将使患者受益。更加注重流程管理、规模化、连锁经营的独立设置医疗机构将缓解患者在公立大医院就医的排队情况。设置在县域的独立血液净化机构，提供便捷诊疗服务的同时，可减轻患者的交通、食宿等其他经济负担。对于影像诊断等服务，虽然需要患者在医院和诊断中心之间奔走，但总体上仍能通过改善机构布局、标准化流程管理等方法，提高患者对就医过程的满意度。独立设置医疗机构与不同级别、类型的医疗机构建立起合作关系后，将实现检查检验结果的互认，减少患者在转诊过程中不必要的重复检查，减轻其在健康、时间和经济方面的负担。

第四，对第三方检验机构的影响

可以预见，今后4类业务的市场整体容量将会扩大，认清并跟从政策鼓励的发展方向对于第三方检验机构至关重要。政策提出独立设置医疗机构应向连锁化、集团化方向发展，因此，地方性的小规模机构必需思考出路，否则将面临淘汰。在当前一段时间内，相关从业人员会有较大流动，第三方机构应通过建立完善的人才培养和衔接体系，保持稳定优质的服务质量。此外，随着行业体系认证的逐步普及和推广，第三方机构应努力获得相应认证，提高在项目招投标中的竞争力。

业务剥离形式多样

根据地区经济发展水平以及医院规模的差异，独立设置医疗机构与公立医院相关科室的合作形式可分为整体外包、项目外包、科室托管等。

在欠发达地区，政府可能会更多考虑投入不足的问题，采取以区域为单位的整体购买外包服务。

对于基层医疗卫生机构，可考虑以部分区域（例如邻近的街道或区县）为单位，由独立设置医疗机构承担所有检验外包服务。目的是提升基层医疗卫生机构的服务水平，规范质量体系，建立统一标准。

对于区域中心医院或二级医院，可考虑部分特殊项目及病理项目的外包。目的是弥补公立医院的技术薄弱环节，提升服务品质。

对于三级医院，其对检验科等相关科室的技术要求较高，再结合当前人满为患的服务体量，只有技术先进、规模较大、运转成熟的独立第三方医疗机构才能够承接其现有的相关科室工作。因此在当前一段时间内，可以考虑将临床需求量较少的个别项目外包，这也符合医院的成本核算要求。

对于医疗机构剥离相关服务后损失的那部分收入，建议由独立设置医疗机构从集约化、规模化发展获得的成本降低空间中拿出一部分，通过价格折扣的方式返给医院，以均衡各方利益。

政府要挑起这些重担

第一，注重观念开发

虽然国家层面鼓励和放开民营资本设立相关机构，但是各地政府的放开程度却不一样，审批和监督政策的松紧也不相同。因此要重视地方政府相关负责人的观念开发，进一步促进政策落地。

第二，坚持“三医联动”

4类业务的剥离必然会带来医疗机构收入的下降，而这减少的收入要依靠“三医联动”的改革来弥补，其中包括制定合理的薪酬制度、医疗服务和药品收费标准、医保付费政策等。

第三，疏导医务人员

对于从公立医院过渡到独立设置医疗机构的医务人员而言，将面临从“体制内”到“体制外”的身份转变。这部分医务人员的思想建设和能力培养，对过渡期内医疗机构的稳定发展至关重要。应吸取2017年年初浙江省桐庐县3家医疗机构检验科与第三方机构，在人员思想准备不充分的情况下合并导致罢工事件的教训。在推进改革的过程中，要充分尊重和重视医务人员的意愿，提前做好疏导和安置工作。

第四，合理布局引导

基于我国现有的优质医疗资源不足且主要集中在大城市大医院的现状，在布局独立设置医疗机构时，要向中小城市、中西部城市的医疗资源紧缺地区倾斜。为鼓励独立设置医疗机构向连锁化、集团化方向发展，各地卫生计生行政部门在审批过程中，对已形成规模的机构可优先设置审批。

第五，提高监管人员的专业水平

对独立设置的医疗机构，国际上存在一些通用的质量标准（如独立实验室的质量标准为ISO15189）以及专业协会认证标准（如美国病理学家CAP认证），这些认证可以规范服务、提高同质化水平。但是，这些国际认证往往不是行业准入的必须要求，相关行政部门在审批时可以优先考虑具有这些认证的机构提出的申请。相应地要求审批人员全面知晓这些国际标准，对其专业水平提出更高要求。

独立设置的第三方医疗机构是医疗服务专业化分工的产物，运转良好可以降低患者的医疗负担，减少重复检查，助力分级诊疗制度。我国医学检验等市场的第三方参与度还很低，相较于一些发达国家的水平还有很大的发展空间。同时，如何确保此4类独立设置医疗机构所提供的服务质量与安全仍然是一个巨大的挑战。