医改规划 如何落实

策划／中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

整理／本刊记者 刘也良

日前，在中国人民大学医改研究中心主办的医改论坛暨“十三五”规划座谈会上，与会学者对国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》进行了分析和解读，并对未来医改怎么走提出了自己的观点。

医改 落实三大转变

国家卫生计生委体改司卫生计生监察专员姚建红：

“十三五”医改规划有3个转变：第一从打好基础向提升质量转变。第二从形成框架向制度建设转变。第三从单项突破向系统集成、综合推进转变。

“十三五”医改的主要目标是：到2017年，要建成较为系统的基本医疗制度政策框架；到2020年，要普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行体制。

“十三五”期间的重点工作概括起来就是“5+1”：一是建立科学合理的分级诊疗制度。二是建立科学有效的现代医院管理制度。三是建立高效运行的全民医疗保障制度。四是建立规范有序的药品供应保障制度。五是建立严格规范的综合监管制度。同时，统筹推进相关领域改革。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰:

“十三五”医改规划方案有很多重大变化和转折，目前，卫生领域不管是发展还是改革，都需要全系统、全方位、协同性的规划来推动和落实，卫生规划的重要性日益凸显，改革成为主旋律。

“十三五”医改的重点任务的变化体现在：第一，“十二五”的重点是建立全民医保制度，而“十三五”的主要任务和主要矛盾已经变化。第二，公立医院改革从“十二五”期间的积极探索变成了“十三五”期间的全面推开。第三，从“十二五”期间推进基本药物制度建设到“十三五”期间要建立规范有序的药品供应保障制度，使药品领域从生产、流通到使用形成系统改革，并形成上下综合治理格局。

由此，“十二五”的主要任务是形成新框架，以打牢基础、增强改革为主，建立新机制，以从无到有、单项突破为主，解决“能看病”问题。而“十三五”的特点是以管理改革为主，全面制度建设，提升质量效率，以存量改革为主，精细化管理，从有到优，强调综合性、系统性和协调性，解决“如何看病”的问题，这意味着改革已经全面升级，改革性质从体制性改革向以管理型为主的混合改革演进。

如何响应“十三五”医改规划？要采取公共治理和社会治理的思路，进一步研究政府力量、社会力量和市场机制如何对接。

适应管理性改革的要求，培养一批懂改革、善改革、能改革的人才。重视医改政策工具的研究和开发，对于难度较大的，不但要给政策，还要教方法、授工具，这样才能知道怎么去做，怎么去落实。

同时，将健康中国建设和健康产业发展看作是医改的增量，通盘布局，以增量带动和撬动存量改革，顺势推动相关领域的改革。

强化规划约束，以改革规划为准绳来评价各地医改工作，将医改规划的内容作为检查、考核各地医改工作的重要指标，树立规划的标杆地位，而未来5年的工作要围绕规划来开展。

适应全面改革的要求，应该由过去的重点研究、制定政策，转向评估工作落实和政策实施效果，重点抓落地环节。

医保 发力精准保障

南开大学金融学院教授朱铭来：

“十三五”医改规划提出，要建立重特大疾病保障机制，要做好这项工作，关键是对困难人群实行精准保障。

重特大疾病保障机制并不是单纯针对城乡居民，实际上，全社会所有人群都会面临重特大疾病风险。对于职工或中等收入家庭来说，一场大病会产生严重的经济危机。

因此，在研究大病保障过程中，要从重点分析困难人群逐渐往外扩延，针对每个不同的收入阶层家庭财务的脆弱性，对因病致贫问题做进一步细化。从这个角度来说，大病保障应该是针对全民的完整体系。

为此，需要在做好低保人群、特困人群的基础之上，将低收入人群、老年人、未成年人等作为救助对象。此外，还应将因病致贫家庭、重病患者纳入保障范围，发挥托底保障功能。

重特大疾病保障的对象是贫困人群，尤其是因病致贫人口。除了农村常住人口，城市低收入人群，农村进城低收入务工人员等的配套政策需要进一步完善。尤其是流动人口，数量多，医疗平均自付费用高，也需要重点关注。

保障方式上，需要通过基本医疗保险、大病保险、救助以及各种补充性质保险，构建医疗保障的整体扶贫体系。

考虑到城乡居民医保基金的整体收支情况，如果采取“撒胡椒粉”的方式，对所有人群全部提高保障水平，资金压力很大，很难维持下去。而且，对制度的公平性提出了挑战。因此，医改涉及支付方式改革等一系列问题，既要开源，又要节流，需要建立完整的可持续性的保障制度，跟医疗救助协调、分工和合作。

贫困人口的底线保障，救助应该进一步发挥核心职能。如果目标定得更明确、更精准，新增的开支并不大，就能够把最有需要的人兜起来，保障效率就会提高。

同时，在制度建设方面，医保补偿顺序应该适当调整。针对贫困人口，应当允许救助直接对接基本医保，降低基本医保的起付线，提升报销比例额度。或者将贫困人口的大病起付线、自付部分直接通过救助的方式进行减免。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非：

“十三五”期间，医保缴费中要厘清政府、单位、个人的缴费责任，逐步建立稳定可持续的多渠道筹资机制。在加大财政投入的同时，强化个人参保意识，适当提高个人缴费比重，城乡居民医保保费增加要跟经济发展、个人收入和政府财政补贴相关联，逐步探讨建立筹资“双挂钩”机制。

姚建红

王虎峰

朱铭来

建立医保基金调剂平衡机制。新农合以县为单位筹资，筹资标准和待遇一样，看起来很公平，但基金平衡面临挑战，因为每个人生病的风险不一样，不同的县之间的老龄化程度、地方病、医疗服务供给能力也都不同，在同样的筹资水平下，就会出现资金相对过剩或资金不足，因此需要建立省一级的风险调整机制，实现互助共济。

在深化医保支付方式改革方面，建立结余留用和超支分担的激励约束机制非常重要，避免支付方式改革变成单纯的控费措施，从而鼓励医疗机构减少不必要的服务，在新机制下，药品、检查和服务从收入来源转换为成本。

总额预算的方式要改变。应该实行点数法预算管理，基于区域设定总额，并不分配到每一个具体的医疗机构。医院如果过度提供服务，就会发现服务贬值，就会在过度提供服务和推诿患者时顾忌到自己的额度是否到了竞争对手那里。

对于医疗服务利用的公平问题，目前城乡居民医保水平相对职工医保较低，是否去看病取决于自付水平，这对高收入人群更有利，出现了农村居民逆向补贴城镇居民的情况，制度设计上要去克服这样的问题。

从保障范围上看，我国现在以医疗为主，而预防性费用占整个卫生支出的比例是非常低的。在推进健康中国的背景下，探讨健康险问题是非常有意义的。

医院 建立现代管理制度

北京市卫生计生委副主任钟东波：

建立现代医院管理制度是深化医改的重要任务，“十三五”规划对建立科学有效的现代医院管理制度作出了部署。

顾雪非

钟东波

现代医院管理制度涉及4个方面：第一是管理体制，指不同政府部门在举办和管理公立医院方面职权的相互关系；第二是治理机制，政府和医院的关系；第三是运行机制，医院内部组织领导、财务会计、人事薪酬等；第四是管理服务。

现代医院管理制度有5个特征：权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力。这5个特征可归为两个层面，一是政府如何治理公立医院，另一个是公立医院院长如何管理公立医院，前一个是治理有效，后一个是管理科学。

分清两个维度非常关键。如院长薪酬是治理问题，医务人员工资是内部管理问题，不把性质定清楚，不利于明晰主体、强化责任、推进改革。

现代医院管理制度的治理维度核心是4个内容：第一是治理主体构建；第二是职责配置；第三是代理人选择；第四是代理人的激励约束机制。

治理主体的构建主要应解决两个问题。一是政府办医职能和社会管理职能不分。另一个是办医职能高度分散、权责不一致。解决办法是要构造一个统一的治理者，即明确办医主体，逐步建立一个统一、高效、权威的管人、管事、管资产、管绩效的公立医院举办机构。这个机构性质可以是事业单位、法定机构或行政部门，其设置可以是在卫生部门内部或外部。

职权配置要解决放权不足与放权过度的问题。解决的办法是权力归队，要考虑公立医院所处制度环境、功能任务、目标等因素，合理确定放权的范围和程度，在提高效率和控制代理成本之间取得均衡。同时，在不影响公益性的前提下，应该尽可能多地放权，使公立医院能够灵活回应社会需求、合理调配资源、提高运行效率。

针对代理人非专业、非职业化的问题，一是要通过培养和选拔机制，使专业化院长能够大量产生并脱颖而出。二是通过建立激励机制和维护机制，让其愿意终生从事医院管理工作。

目前主要问题是激励不足和约束不足并存。为此，应实行年薪制，参考同类管理岗位的市场薪酬水平，合理确定医院院长的薪酬待遇。同时健全约束机制，包括事前、事中、事后3种约束机制。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南：

我国改革开放是从农村改革开始的，其成功之处是解放了农业生产者的劳动生产力，极大地调动了其积极性。我国医改也应借鉴农业改革，释放核心医疗资源——医生的生产力。

蔡江南

傅鸿鹏

在医疗服务领域，存在两大问题：一是医生人才的短缺和医生资源浪费的矛盾长时间存在；二是医疗资源和服务的倒金字塔状况。

2016年，国家卫生计生委统计数据显示，我国有251万名职业医生，本科和研究生以上学历只占56%。合乎质量的医生和高质量医生短缺情况严重。而这些医生又大多集中在公立大医院。

在我国，医院、医生、药品、检查资源牢牢捆绑在一起，很难做到优化组合和分配，医院服务亏本，医生服务亏本，就要通过药品和检查来养医。

改变这种情况需要7个政策工具：市场准入规则、卫生规划、医院对医生的评级、编制、科研经费、医保覆盖、定价。这7个政策工具已经开始发生变化了，但已经出台的政策如何落地执行是关键。

解决出路有三条：解放医生劳动生产力、公立医院法人治理结构改革、公立医院所有制改革，这三条路一条比一条艰难。

政府要提供基本医疗卫生服务，但并不是基本服务就应该由政府包办。全科医生应当以自由职业为主，因为专科医生需要依靠设备、大型技术，更依赖大型医院，而全科医生则不是，其工作性质和特点决定了他们是可以自由的。从激励方式来说，全科医生也需要更强的经济激励。因此，我国现在要强基层，应该鼓励多元化办医，通过政府购买服务，让民营诊所在基层医疗中发挥较大作用。

药品 加强制度建设

国家卫生计生委发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏：

“十三五”医改规划对药品供应保障体系做了进一步探索，从原来强调政策转向继续规划组织体系。药品供应保障是一个复杂系统，除了政策外，还应该有组织体系和人的因素，这些在“十三五”医改规划里面都进行了阐述。

针对改革政策进展和存在问题：一要改革行政管理体制，二是捋顺价格问题，三是基本药物制度巩固完善；四是药品质量监管；五是集中采购政策；六是生产流通体系建设。

“十三五”医改规划对这几方面都有全面部署，尤其提出了从生产、流通、需求三方面来共同理顺利益协调机制，即延续了健康中国从供给侧和需求侧同时发力改革的要求，在更高层面上对药品改革进行了部署。

除了改革的具体政策外，从学术研究以及政策储备上有3点需要重视：一是国家药物政策的顶层设计；二是完善药品领域的治理体系；三是药物政策学科本身的发展建设。

国家药物政策是世界卫生组织提出的概念，强调一个国家级的药品行动纲领，协调各部门的政策框架，让各部门在此范围内运行。因为药品领域存在大量的竞争性利益，既要保障好药品的供应使用，也必须协调好各方利益，国家顶层设计的政策框架能促使各政府部门协调起来围绕一个目标发力。中国正在建设现代化国家治理体系，理应有所安排。

在治理体系方面，我国政府干预的不是太多，而是太少。主导药品的有几大主体：第一是政府，第二是社会专业团体，比如各种协会，第三是患者组织。在我国，由于政府和患者群体都不太活跃，而企业和医药行业协会很活跃，使得中国的药品领域是一个以市场为主导的治理体系，政府干预的事太少了。国际上管理药品，有市场格局构建、直接价格管理、间接价格管理、行业规模控制、促进市场发挥作用，比我们现在采取的方法多得多。

药品政策学科体系迫切需要发展。比如，药价是一个宽泛的概念，文献上可查到的价格概念有三四十种类型，在澳大利亚，药价指的是药品本身的价格，最终支付价不叫药价，而叫处方价。相比之下，我国的药价等于国外的药价加上批发加成，加上药师费还有医生服务费，构成要素繁多。因此，应建立一个中外对比的标准概念体系，引导学科发展。