儿童浮膝损伤的治疗

于铁强 左玉明 王月光 易凡 张磊 廉小婧 李飞 王晶 赵菁

儿童浮膝损伤的治疗

于铁强 左玉明 王月光 易凡 张磊 廉小婧 李飞 王晶 赵菁

目的探讨儿童浮膝损伤的治疗方法及疗效。方法回顾性分析 2008 年 1 月至 2014 年 6 月入院的 19 例浮膝损伤的患儿，其中男 12 例，女 7 例；年龄 1 岁 4 个月至 15 岁，平均 7 岁 10 个月。左侧8 例，右侧 10 例，双侧 1 例。致伤原因：交通事故 16 例；机器绞伤 1 例；乘坐自行车摔伤 1 例，跌倒 1 例。改良 Bohn and Durbin 分型：I 型 10 例 ( 11 侧 )，II 型 6 例，IIIa 型 3 例。单独胫骨开放骨折 4 例，股骨、胫骨同时开放骨折 2 例。合并失血性休克 3 例，合并颅脑损伤 3 例，腹部闭合性损伤 1 例，其它部位骨折 10 例，合并腓总神经损伤 1 例，血管损伤 1 例，骨筋膜室综合征 1 例，合并皮肤剥脱伤 2 例。2 例年龄＜3 岁患儿保守治疗，其它均采用手术治疗。结果随访 12～48 个月，平均 18 个月。伤口乙级愈合 1 例，其余均甲级愈合。骨折均达骨性愈合。腓总神经损伤于 8 周内完全恢复。下肢膝外翻畸形 2 例，均发生在胫骨近端骨折患儿。双下肢明显不等长 ( ＞2 cm ) 1 例。根据 Yue 等评价标准进行评价：优 15 例，良 1 例，可 2 例，差 1 例。结论3 岁以下患儿牵引治疗效果良好。手术是治疗 3 岁以上患儿浮膝损伤的有效方法，根据损伤的“个性”对浮膝损伤制订不同的治疗方案，可有效地减少并发症。

创伤和损伤；膝关节；治疗；骨折固定术；儿童

儿童浮膝损伤指同侧股骨干和胫骨干，或相邻的干骺端骨折或包括骨骺损伤而导致整个膝关节呈浮动连枷状。浮膝损伤为一种高能量损伤，软组织损伤重，常伴有全身其它系统的损伤，并发症发生率高，甚至需要截肢[1-2]。虽然在儿童中较为少见，但随着交通事故等高能量损伤的增加，该损伤发病有上升的趋势。而且因为损伤患儿年龄不同、程度不同，治疗方式也多样化。对 2008 年 1 月至 2014年 6 月，我院收治的 19 例浮膝损伤患儿的治疗方法进行总结并评价疗效，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 同侧股骨和胫骨同时损伤；( 2 ) 年龄≤16 岁。

2. 排除标准：同侧股骨和胫骨同时损伤但需截肢的患儿。

二、一般资料

本组共纳入 19 例 ( 20 侧 ) ( 表1 )，其中男12 例，女 7 例；年龄 1 岁 4 个月至 15 岁，平均7 岁 10 个月 ( 男童平均 8 岁 3 个月，女童平均 7 岁1 个月 )，差异无统计学意义；致伤原因：交通事故16 例，机器绞伤 1 例，乘坐自行车摔伤 1 例，跌倒1 例；左侧 8 例，右侧 10 例，双侧 1 例；改良 Bohn and Durbin 分型[3]：I 型 10 例 ( 11 侧 )，II 型 6 例，IIIa型 3 例；单独胫骨开放骨折 4 例，股骨、胫骨同时开放骨折 2 例；合并失血性休克 3 例，合并颅脑损伤3 例，腹部闭合性损伤 1 例，其它部位骨折 10 例，合并腓总神经损伤 1 例，血管损伤 1 例，骨筋膜室综合征 1 例，合并皮肤剥脱伤 2 例；住院时间 12～58 天，平均 30 天。

三、治疗方法

1. 皮牵引治疗：3 岁以下患儿，股骨骨折移位明显，胫骨骨折为青枝骨折或无移位骨折，行皮肤粘膏牵引后 2～3 周更换支具固定。

2. 手术治疗：适用于 3 岁以上患儿。根据患儿年龄、体重、骨折类型选择治疗方案。

( 1 ) 胫骨开放骨折均采用外固定架治疗，股骨开放骨折根据软组织损伤程度采用外固定架固定或二期内固定。外固定架均为组合式外固定架。

( 2 ) 股骨、胫骨均为闭合骨折行跟骨牵引，二期手术固定。股骨闭合或开放骨折、胫骨开放骨折行清创外固定架固定、胫骨上段骨牵引。骨干骨折、体重 50 kg 以下行弹性钉固定，干骺端骨折接骨板或克氏针固定，骨骺损伤克氏针固定。

( 3 ) 克氏针固定：C 型臂 X 线机透视下闭合复位，特别是胫骨近干骺端要解剖复位或轻度内翻复位。

( 4 ) 弹性钉固定 ( 图1 )：胫骨顺行固定，以胫骨结节远端、后侧 3 cm 为进钉点，股骨骨折逆行固定，股骨远端骺板近侧 1～2 cm 为进钉点，避免过于靠近骨干而进钉点骨质劈裂。弹性钉直径为髓腔最细处的 80%。因为复位股骨骨折时需要活动胫骨，为了减少小腿软组织损伤先固定胫骨骨折，再固定股骨骨折。

图1 患儿，女，4 岁，左侧 I 型浮膝损伤弹性钉固定 a：术前；b～e：股骨干骨折术后Fig.1 Girl, 4 years old, left floating knee, type I, titanium elastic nails fixed a: Preoperatively; b - e: Fracture of the femoral shaft, postoperatively

( 5 ) 带锁髓内钉：只应用于股骨骨折。在大转子尖进钉降低缺血性坏死。胫骨因近端骨骺存在不采用髓内钉固定。

( 6 ) 接骨板：无法应用克氏针、弹性钉及带锁髓内钉时使用接骨板，于骨折断端有限切开。

四、术后处理

术后根据固定方式采用牵引、石膏固定或不辅助外固定，弹性髓内钉固定后继续跟骨牵引维持。外固定架、带锁髓内钉及接骨板固定后不辅助外固定。术后 2 周拆线。弹性钉固定患儿辅助支具固定至术后 4～6 周。根据骨折愈合程度决定负重时间。

结 果

本组患儿随访 12～48 个月，平均 18 个月。伤口乙级愈合 1 例，其余均甲级愈合。因长时间卧床合并肾结石 1 例。骨折均达骨性愈合，其中胫骨骨折延迟愈合 1 例，股骨骨折延迟愈合 1 例。腓总神经损伤于 8 周内完全恢复。下肢膝外翻畸形 2 例，均发生在胫骨近端骨折患儿。双下肢明显不等长 (＞2 cm ) 1 例。根据 Yue 等[4]评价标准进行评价：优，无活动受限；良：偶尔轻微疼痛，运动量下降；可，间断中度疼痛，日常活动和多数运动不影响；差，持续疼痛，日常活动受限。本组优 15 例，良1 例，可 2 例，差 1 例。

讨 论

浮膝损伤作为一种高能量损伤，常伴有颅脑损伤及全身其它系统的损伤、其它部位骨折，易发生创伤性失血性休克。有学者报道成人浮膝损伤最常见的合并损伤是骨盆骨折 ( 86.8% )[2]，而本组病例中仅 3 例骨盆骨折，且都是耻骨支、坐骨支骨折，考虑与儿童韧带强度较大、骨有机成分多，合并骨盆骨折的比例低于成人，而四肢骨折发生率高有关。还有学者报道浮膝损伤合并膝关节韧带损伤[5]，但本组病例未发生，考虑与儿童韧带的强度比骨骺大有关，儿童在韧带损伤之前发生骨骺损伤。当然，应注意合并膝关节韧带损伤，特别是在大龄儿童[6]。

浮膝损伤分型包括 Bohn and Durbin 分型[6]、Letts 分型[7]等，Arslan 等[3]认为，Bohn and Durbin分型未考虑开放骨折，在决定并发症和预后上是不足够的；Letts 分型未包括两处骺损伤及股骨、胫骨的多处骨折，而且 D 型和 E 型开放骨折并未明确开放损伤的部位是在骨骺、干骺端还是骨干，所以提出改良 Bohn and Durbin 分型。本组病例均采用改良Bohn and Durbin 分型，I 型为股骨干、胫骨干骨折；II 型为一侧关节附近骨折，一侧骨干骨折；IIIa 型为一侧骨骺骨折，一侧干骺端或骨干骨折；IIIb 型为双侧骨骺骨折 ( 股骨远端、胫骨近端 )；IV 型为股骨和 ( 或 ) 胫骨两处骨折。

浮膝损伤治疗包括保守治疗和手术治疗。有学者提出 10 岁以下行保守治疗[4,6]，但畸形愈合[8]、双下肢不等长等并发症发生率高，效果不理想，所以有学者提出至少一处骨折行手术治疗，这样可减少并发症和不支持负重的时间[3-4]。有学者建议固定胫骨骨折，也有学者建议固定股骨骨折或两处骨折均固定，这样可显著减少住院时间及并发症[3-4,7]。但儿童骨折的治疗与年龄密切相关。所以本研究根据年龄、骨折类型等个性化治疗浮膝损伤。0～2 岁患儿股骨骨折塑形潜力大，骨折可接受范围大，且处于编织骨向板层骨转化时期，胫骨骨折多为无移位的稳定骨折，所以 3 岁以下患儿均牵引治疗。3 岁以上、体重在 50 kg 以下的骨干骨折采用弹性髓内钉固定，微创、安全、有效[9]。干骺端骨折采用克氏针或接骨板固定，特别是胫骨近干骺端骨折，也有学者称为 Cozn 骨折，因为膝外翻可能性大，所以达到解剖对位甚至轻度内翻。＞12 岁患儿股骨骨折可采用带锁髓内钉，但应警惕股骨头缺血性坏死的风险[10]。累及骨骺骨折采用克氏针固定，开放骨折外固定架固定，除此之外的骨折应用接骨板固定。

表1 患儿的临床资料、治疗方式和结果Tab.1 Clinical data, treatment method, effects

浮膝损伤的并发症发生率很高[11]，包括不愈合、感染 ( 包括气性坏疽 )、关节功能严重受限或僵直、畸形愈合、双下肢不等长、再骨折[1,8]等。但随着保守治疗特别是 10 岁以内儿童保守治疗的减少，手术至少稳定一处骨折，并发症的发生率明显减少，特别是畸形愈合的发生率明显下降。和成人相比，儿童未见发生脂肪栓塞并发症的报道，而且发生关节僵硬及长期卧床相关并发症发生率低，本组仅 1 例 10 岁患儿因长期卧床发生肾结石，但存在发育畸形的并发症，如胫骨近干骺端骨折的膝外翻畸形。

综上所述，根据患儿的年龄、体重、损伤部位与程度、软组织情况选择治疗浮膝损伤的方法，3 岁以下牵引治疗，3 岁以上 ( 包括 3 岁 ) 手术治疗，弹性髓内钉创伤小、更适用于低体重 I 型损伤患儿，克氏针适用于骨骺周围损伤。根据损伤的“个性”对浮膝损伤制订不同的治疗方案，可有效地减少并发症。

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( 本文编辑：王萌 )

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Treatment of floating knee injuries in children

YU Tie-qiang, ZUO Yu-ming, WANG Yue-guang, YI Fan, ZHANG Lei, LIAN Xiao-jing, LI Fei, WANG Jing, ZHAO Jin. Department of Pediatric Orthopaedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, China

ObjectiveTo investigate the treatment and clinical outcomes of floating knee injuries in children.MethodsA total of 19 cases of floating knee injuries were analyzed from January 2008 to June 2014. There were 12 boys and 7 girls with an average age of 7.8 years ( range: 1 year and 4 months to 15 years ). Left side: 8 cases; right side: 10 cases; the both: 1 case. Causes of injury: traffic accident 16 cases, machine twist 1 case, bicycle falling 1 case, falling 1 case. According to modified Bohn and Durbin classification: type I 10 cases ( 11 knees ), type II 6 cases, type IIIa 3 cases. Open tibial fracture: 4 cases; open fracture of the femur and tibia: 2 cases. Three cases associated with hemorrhagic shock, 3 cases with craniocerebral injury, 1 case with blunt abdominal trauma, 10 cases with other fractures, 1 case with common peroneal nerve injury, 1 case with vascular injury, 1 case with osteofascial compartment syndrome, 2 cases with skin avulsion injury. Two cases younger than 3 years old

conservative treatment, while others received surgery.ResultsAll patients were followed up for 12 - 48 months with an average of 18 months. All incisions healed by the first intention except for 1 case of the second healing. Fractures were healed. Peroneal nerve injury recovered completely within 8 weeks. Lower limb valgus deformity occurred in 2 cases with proximal tibial metaphyseal fractures. Unequal length of the lower limbs occurred in 1 case ( > 2 cm ). According to the evaluation criteria of Yue: 15 cases were excellent, 1 good , 2 fair, 1 poor.ConclusionsTraction treatment effects are good in children < 3 years old. Surgery is an effective method for the treatment of floating knee injury in children > 3 years old. Individualized treatment plan can effectively reduce complications.

Wounds and injuries; Knee joint; Therapy; Fracture fixation; Child

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.014

R687.4

063000 河北，唐山市第二医院

2016-12-15 )