老年移位型股骨颈骨折患者骨水泥型与生物型股骨头置换病死率与并发症的 Meta 分析

汪松 孙倩 郑欣 庞勇 赵凤朝 郭开今

老年移位型股骨颈骨折患者骨水泥型与生物型股骨头置换病死率与并发症的 Meta 分析

汪松 孙倩 郑欣 庞勇 赵凤朝 郭开今

目的系统评价骨水泥型和生物型股骨头置换治疗老年移位型股骨颈骨折对病死率和并发症的影响。方法检索 Pubmed、EMBASE、Cochrane 图书馆、CNKI、万方和维普数据库，检索时间至 2017 年2 月，获取骨水泥型和生物型股骨头置换治疗老年移位型股骨颈骨折的随机对照试验 ( RCT )。比较两组患者术中出血量、骨科及非骨科相关并发症和半年内和半年以上病死率。应用 RevMan 5.3 统计学软件进行分析。结果共纳入 7 篇 RCTs，包括 1210 例患者。结果显示，骨水泥型股骨头置换组骨科相关并发症发生率明显低于生物型股骨头置换组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。在术中出血量、非骨科相关并发症、半年内病死率和半年以上病死率方面，两组患者间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论骨水泥型股骨头置换术在降低假体周围骨折、脱位和假体松动等骨科相关并发症发生率、减少二次手术次数、有效提高手术安全性的前提下，未增加术后非骨科相关并发症和病死率。故建议临床采用骨水泥型股骨头置换术治疗老年移位型股骨颈骨折。

关节成形术，置换，髋；股骨头；股骨颈骨折；Meta 分析

随着社会老龄化不断深入以及老年原发性骨质疏松不断加剧，每年因跌倒等低能量损伤导致的髋部骨折人数可达 150 万，至 2050 年髋部骨折年发患者数将达 390 万，其中 50% 以上为股骨颈骨折[1]。由于独特的悬臂梁结构使股骨颈局部剪切力较大，严重影响骨痂生成，容易引发不愈合和股骨头坏死，同时罹患股骨颈骨折后，老年患者生活质量多出现明显下降、运动功能明显受限且病死率较高，故而股骨颈骨折被称为“不死的癌症”[2]。

移位型 ( Garden III、IV 型 ) 股骨颈骨折需要手术干预基本形成共识。目前老年股骨颈骨折手术方式主要有空心螺钉内固定、股骨头置换和全髋关节置换等[3]。相较于其它两种手术方式，股骨头置换避免了骨质疏松和髋部血运受损导致的高概率内固定失效和股骨头坏死；同时该术式免于处理髋臼，能够有效减少手术时间、控制围手术期出血，相对微创。所以股骨头置换在老年股骨颈骨折治疗过程中具有重要意义。根据手术过程中是否使用骨水泥，股骨柄假体分为两类，生物型和骨水泥型。有研究指出，骨水泥型股骨头置换能够有效缓解慢性疼痛，有效改善术后功能康复效果[4]。另有研究认为，生物型股骨头置换手术时间更短、术中失血量更少，异位骨化发生率更低[5]。因此，股骨柄假体安放过程中是否使用骨水泥具有较大争议。

目前已发表数篇前瞻性随机对照试验 ( RCTs )对骨水泥在股骨头置换中的必要性进行深入探讨，但是所得结论差异较大，尚未得出统一结论。同时亦有数篇荟萃分析或系统评价对该问题进行总结，纵观上述文章由于纳入较多非 RCT 或低质量 RCT研究，使得偏倚风险较高，其文献纳入标准有待商榷。最后上述荟萃分析中纳入的文献仅截至 2012年，近年来已发表数篇高质量 RCT 文章进一步对骨水泥安全性进行评价。因此有必要对生物型和骨水泥型股骨头置换治疗 65 岁以上老年移位型股骨颈骨折的病死率和功能评价进行荟萃分析，以期对临床治疗方案提供参考。

资料与方法

一、数据库选择及文献检索策略

本研究基于 PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and 荟萃-analyses ) 声明中建议的报告规范进行撰写。

2 名研究者分别通过计算机对 Pubmed、EMBASE、Cochrane 图书馆、CNKI、万方和维普等数据库进行检索，同时利用手工检索对文献进行补充，检索过程中不受任何语种限制。英文检索词包括：“femoral neck fractures”、“Hemiarthroplasty”和“cemented OR uncemented”。中文关键词包括：“股骨颈骨折”、“股骨头置换或半髋关节置换”以及“骨水泥或非骨水泥”。检索时间设定为各数据库建立时间至 2017 年 2 月。

二、文献纳入及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 根据 PICOS 原则，研究对象( patients ) 为 65 岁以上老年移位型股骨颈骨折患者；( 2 ) 干预措施 ( intervention ) 为对股骨颈骨折患者实施骨水泥型或生物型股骨头置换术；( 3 ) 研究类型 ( study design ) 为临床前瞻性随机对照实验( RCTs )；( 4 ) 结局指标 ( outcome ) 主要包括：① 骨科相关并发症；包括假体松动、脱位、假体周围骨折等情况；② 病死率：计算术后 1 年内和 1 年以上两个亚组的病死率；③ 非骨科相关并发症发生率：心血管疾病、呼吸道感染、尿道感染和切口愈合缓慢或感染等不利情况；④ 术中失血量。

2. 排除标准：( 1 ) 低质量或非随机对照试验( RCTs )；( 2 ) 同一作者或研究团队对同一批研究对象根据不同年限随访结果发表的文献；( 3 ) 文献中所纳入的指标与本研究纳入标准中的结局指标不符；( 4 ) 文献中患者随访时间不足 12 个月。

三、文献筛选与资料提取 ( 图1 )

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flowchart of study selection

2 名独立研究者分别对检索到的文献进行筛选。首先阅读标题、摘要，初步对文献进行筛选，获取通过初筛的文献全文并仔细研读，判断文献是否符合本研究纳入标准。若文献筛选过程中出现分歧或争议，2 名研究者通过讨论或咨询第三位研究者协助判断。

2 名研究者分别对资料进行提取，主要包括以下几个方面：( 1 ) 文献的基本信息，如刊物名称、发表年份、第一作者、样本量、年龄、性别比、手术方式和最少随访时间等；( 2 ) 结局指标：包括骨科相关并发症、死亡人数及非骨科相并发症发生情况。资料提取过程中，若 2 名研究者意见不统一需经协商解决，若仍不能达成共识则需咨询第三位研究者协助提取。

四、纳入研究的偏倚风险评估

通过 Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的所有RCTs 文章进行评估，评估内容包括选择偏倚 ( 随机序列产生和分配隐藏是否科学、合理 )、实施偏移( 由于实施外科手术时，患者具有绝对的知情权，故无法对研究者和受试者施以盲法 )、测量偏倚 ( 评价研究结果时，是否对评价者实施有效盲法 )、随访偏倚 ( 是否对失访病例进行明确报道并阐述详细原因 )、报告偏倚 ( 是否对研究结果进行选择性报道 )和其它偏倚 ( 研究中是否存在其它引起偏倚的因素，同时是否给出应对策略 )。

五、统计学处理

利用 Cochrane 协作网 Review Manager 5.3 统计学软件对所提取的参数进行分析。计数资料的组间比较采用优势比 OR ( odds ratio ) 及 95% 可信区间( confidence interval，CI )；连续资料的组间比较采用均数差 MD ( mean difference ) 及 95% CI。文献异质性检验采用 χ2检验和 I2检验进行评价。若 I2＞50%且 P＜0.1，则说明研究间异质性明显，应采用随机效应模式进行数据分析；若 I2＜50% 且 P＞0.1，则说明研究间无明显异质性，应选用固定效应模型进行数据分析。若检索到的 RCT 未能对感兴趣结局指标给出明确数据，则本研究仅进行描述性分析。

结 果

一、纳入文献基本特征及质量评价

数据库检索共获得文献 391 篇，其中 Pubmed 202 篇、EMBASE 146 篇、Cochrane 图书馆 43 篇、排除重复文献，仔细阅读待选摘要必要时通读全文，根据文献纳入和排除标准，最终本系统评价共纳入 7 篇随机对照试验研究 ( RCTs )[6-12]，共 1210例。其中骨水泥型 605 例，生物型 605 例。其它指标，如发表年限、样本量、性别比例、随访时间等文献基本特征及风险评估见表1。

表1 纳入本研究的 7 篇文献的基本资料Tab.1 Characteristics of 7 trials included

二、术中失血量

共 5 篇文献 ( 704 例 ) 对骨水泥型和生物型股骨头假体置换术中的失血量进行了总结[6,8-11]。结果显示各研究结果间具有统计学异质性 ( P＝0.02，I2＝66% )，故在排除临床异质性后采用随机效应模型进行分析，结果显示骨水泥型和生物型股骨头置换术中失血量差异无统计学意义 ( WMD＝27.20，95% CI：-16.54～70.94，P＝0.02 ) ( 图2 )。

三、术后病死率

1. 半年内病死率：共 5 篇文献 ( 704 例 ) 对该方面进行报道，结果显示各研究间无明显统计学异质性 ( P＝0.49，I2＝0% )，故采用固定效应模型进行分析[6,8-11]。结果显示与骨水泥型假体置换相比，生物型假体置换并未出现明显增加病死率现象，差异无统计学意义 ( WMD＝1.04，95% CI：0.66～1.63，P＝0.87 ) ( 图3 )。

2. 半年以上病死率：纳入本研究的 7 篇文献( 1210 例 ) 均列出了半年以上病死率[6-12]。结果显示各项研究未显示各研究间无明显统计学异质性 ( P＝0.49，I2＝0% )。对两种假体行股骨头置换的患者进行至少半年随访，两者的病死率，差异无统计学意义( WMD＝0.88，95% CI：0.67～1.15，P＝0.34 ) ( 图3 )。

四、并发症发生情况

1. 骨折、脱位和假体松动等骨科相关并发症：共 6 篇文献对骨科相关并发症进行了总结 ( 1157例 )[7-12]。结果显示各项研究间具有统计学异质性( P＝0.04，I2＝58% )。结果显示与骨水泥型股骨柄假体相比，生物型假体能够明显增加置换术中或术后假体周围骨折、假体松动和脱位几率，差异有统计学意义 ( WMD＝0.27, 95% CI：0.11～0.64，P＝0.003 ) ( 图4 )。

2. 非骨科相关并发症：纳入本研究的 7 篇文献( 1210 例 ) 均介绍了两种假体置换后伤口感染、尿道感染、肺炎、心梗、褥疮和静脉栓塞等非骨科相关并发症[6-12]。各项研究间无明显统计学异质性 ( P＝0.69，I2＝0% )，采用固定效应模型对数据进行分析。结果显示，两组股骨头置换患者术后非骨科相关并发症发生率差异无统计学意义 ( WMD＝0.89，95% CI：0.67～1.18，P＝0.42 ) ( 图5 )。

图2 两组患者术中失血量情况Fig.2 Comparison of blood loss between patients in 2 groups

图3 两组患者半年内和半年以上病死率比较情况Fig.3 Comparison of mortality within half or one year between patients in 2 groups

图4 两组患者间骨科相关并发症比较情况Fig.4 Comparison of orthopedic complications between patients in 2 groups

图5 两组患者间非骨科相关并发症发生情况对比Fig.5 Comparison of non-orthopedic complications between patients in 2 groups

讨 论

一、高龄股骨颈骨折治疗方案的选择

高龄移位型股骨颈骨折患者多伴有严重骨质疏松，同时由于骨折造成的髋部血运较差，使得骨折愈合能力不佳。在此情况下若实施保守、切开或闭合复位内固定治疗，患者所需卧床时间较长，容易引发压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染、废用性骨质疏松及肌肉萎缩，不利于患者早期下地行功能康复，而且远期有股骨头坏死行二次手术的风险。Murphy 等[13]发现，内固定治疗老年股骨颈骨折 1 年内由于骨折不愈合、股骨头坏死导致的再手术率高达 38%，严重影响老年人生活质量。股骨头置换和全髋关节置换术虽然手术创伤较大，但是能够保证患者早期下地，快速恢复髋关节功能，确保重返正常生活。其中，相较于全髋关节置换术，股骨头置换术无需对髋臼进行处理且保存髋臼唇，可以最大程度的维持髋关节原有生物力学状态，有利于减少并发症的发生。Burgers 等[14]曾对全髋和股骨头置换进行荟萃分析，结果发现股骨头置换术脱位几率较低，安全性较高。最后，鉴于高龄老年人身体条件普遍较差，对医源性创伤耐受能力较差，故股骨头置换术具有较大推广价值。

二、股骨头置换术后病死率发生情况

Graham 在一项前瞻性研究中指出，高龄移位型股骨颈骨折患者具有较高病死率，其中 6 个月内病死率为 24%，1 年内病死率更是高达 29%。骨水泥作为具有流动性的复合物，可以有效渗入骨小梁中，增加假体与骨骼黏合度进而提高稳定性。但是骨水泥亦有较高几率渗入微循环，造成一过性低血压、低氧血症，最终出现严重心肺功能障碍、肺栓塞甚至猝死。因此，众多学者对骨水泥型股骨头置换术的安全性和有效性存在较大疑问。本研究对行骨水泥型股骨头置换和生物型股骨头置换术后半年内及其半年以上的病死率进行了分析。结果显示：半年内骨水泥型股骨头置换术患者的病死率为 13.1%，生物型股骨头置换术患者的病死率为12.5%；术后半年以上骨水泥型股骨头置换术患者病死率 24.0%，生物型病死率为 26.1%，两者差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。Petersen 等[15]曾对高龄患者髋关节置换术后影响病死率的因素进行探索，高龄、性别、运动功能差以及术前 ASA 评分不佳是造成死亡的重要因素。Hong 等[16]对术后 30 天内病死率进行统计，骨水泥型股骨头置换患者的病死率为8%，生物型股骨头置换患者的病死率为 11%，两者差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。提示骨水泥并非造成患者死亡的危险因素。

三、股骨头置换术并发症情况

骨水泥型与生物型假体置换术后，心血管疾病、呼吸道感染、尿道感染和切口愈合缓慢或感染等非骨科相关性并发症的发生率会直接影响患者生存质量，因而具有重要评估价值。本研究对两种类型假体置换术后 1210 例患者的非骨科并发症发生率进行了分析，骨水泥型股骨头置换患者的非骨科并发症发生率为 19.3%，生物型股骨头置换患者的非骨科并发症发生率为 21.3%。结果显示两者差异无统计学意义。Nunez 等[17]曾对高龄住院患者呼吸道感染因素进行探索，结果发现除常见的高龄、慢性疾病、营养不良、免疫抑制剂服用情况等常见因素外，大型手术、气管插管、静脉穿刺等可破坏人体自身天然免疫屏障的医源性操作均可增加感染几率。鉴于拟行股骨头置换术的所有患者围手术期治疗和护理无明显区别，故可合理解释骨水泥型和生物型股骨头置换患者非骨科相关并发症发生率差异较小。

骨科相关并发症是衡量髋关节手术成功与否的重要标志，常见骨科相关并发症有假体周围骨折、脱位和假体松动等。Paker 和 Figved[7,18]等对股骨头置换术后再手术率进行调查，结果发现由于骨科相关并发症造成的非计划再次手术率可达 7.2%和 9.5%，明显增加患者经济和精神压力。本研究对 1157 例生物型和骨水泥型股骨柄假体引起的骨科相关并发症进行荟萃分析，结果发现骨水泥型假体出现的骨科相关并发症发生率为 3.6%，远远低于生物型假体的 13.6%。考虑其发生原因主要有以下方面：( 1 ) 生物型股骨柄的固定牢靠性取决于假体与股骨髓腔有限接触范围的紧密程度，医师术中过于追求假体稳定性或安放位置，有可能导致股骨中上段或大转子骨折；若接触范围紧密度不足，患者下地功能锻炼时假体松动可能性增加，同时较大的剪切力同样易导致股骨干骨折。骨水泥型可有效填充空腔，有效增加假体与股骨接触面，在确保骨性结构安全的前提下明显提高假体稳定性。( 2 ) 为保证假体稳定性，生物型假体与股骨皮质骨内侧需紧密接触，过度压迫会造成不同程度骨吸收。众所周知，骨吸收和骨生成处于动态平衡中，但是高龄患者成骨效应较差，若骨吸收小于骨生成，一段时间后有较大几率造成假体松动、下沉，甚至造成剪切力继发性增加导致股骨干骨折。

四、研究的局限性

本研究不足之处主要表现为以下几点：( 1 ) 虽然本研究中纳入的文献质量较高，但是限于文献数量较少，故仍需要高质量、大样本、随机对照试验以便于深入分析；( 2 ) 纳入本研究文献中的患者基线比较指标仅为年龄、性别，对于其它指标如BMI、内科疾病、患病年限等缺少必要描述，可能对结果造成一定偏倚；( 3 ) 由于各文献中对疼痛、功能恢复情况的评价指标不一致且未能得到通信作者的有效邮件回复，无法进行疼痛和功能量化对比，故本研究对上述两指标未予报道。

综上所述，通过本荟萃分析可得出结论：与生物型股骨头置换术相比，骨水泥型股骨头置换术在降低假体周围骨折、脱位和假体松动等骨科相关并发症发生率，减少二次手术次数，有效提高手术安全性的前提下，未增加术后非骨科相关并发症和死亡的发生率。因此，建议临床采用骨水泥型股骨头置换术治疗老年移位型股骨颈骨折。

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( 本文编辑：李贵存 )

数字与统计学符号的使用方法

根据《关于出版物上数字用法的规定》，公元、世纪、年、月、日、时刻、计数和计量均用阿拉伯数字。

小数点前或后超过 3 位数字时，每 3 位数字一组，组间空 1 / 4 个汉字空。

序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。

百分数的范围和偏差，前一个数字的百分号不能省略，如 25%～30% 不要写成 25～30%；( 10.44±2.12 ) %不要写成 10.44%±2.12%。

附带尺寸单位的数值相乘，应写：5 cm×4 cm× 8 cm，而不要写成 5×4×8 cm3。

统计学符号根据《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：

① 样本的算术平均数用英文小写 x- ( 中位数仍用 M )；

② 标准差用英文小写 s；

③ 标准误用英文小写 sx；

④ F 检验用英文大写 F；

⑤ t 检验用英文小写 t；

⑥ 卡方检验用希文小写 χ2；

⑦ 自由度用希文小写 υ；

⑧ 相关系数用英文小写 r；

⑨ 概率用英文大写 P ( 注明 P 值并应给出具体检验值，如 t 值、χ2值、q 值等 )。

以上符号均用斜体。

A mortality and complication analysis of cemented and uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in elderly: a Meta analysis

WANG Song, SUN Qian, ZHENG Xin, PANG Yong, ZHAO Feng-chao, GUO Kai-jin. Department of Orthopaedics, the affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou, Jiangsu, 221006, China

ObjectiveTo compare cemented and uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in elderly patients in terms of mortality and complications.MethodsPubmed, EMBASE, Cochrane library, CNKI, Wanfang and VIP database were searched till Feburary 2017. Randomized controlled trials ( RCTs ) comparing cemented and uncemented hemiarthroplasty in terms of mortality et al. were included. Intraoperative blood loss, orthopedic or non-orthopedic related complications, and mortality ( within half or one year ) were compared. The meta analysis was performed with RevMan 5.3.ResultsSeven eligible RCTs involving 1210 patients were included in this review. The rate of orthopedic-related complications in the uncemented group was higher than those in the cemented group with statistical significance ( P < 0.05 ). No statistical significance existed in the intraoperative blood loss, non-orthopedic related complications, and mortality ( within half or one year ) ( P > 0.05 ).ConclusionsCemented hemiarthroplasty has advantages of less orthopedic-related complications ( periprosthetic fractures, dislocation, loosening ), reducing the occurrence of the second surgery, improving the surgery safety effectively, and will not increase the postoperative non-orthopedic related complications and mortality. It should be recommended as an optimal choice.

Arthroplasty, replacement, hip; Femur head; Femoral neck fractures; Meta-Analysis

GUO Kai-jin, Email: 947448058@qq.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.011

R683.4, R619

221006 江苏，徐州医科大学附属医院骨科 ( 汪松、郑欣、庞勇、赵凤朝、郭开今 )；221006 江苏，徐州市第一人民医院老年科 ( 孙倩 )

郭开今，Email: 947448058@qq.com

2017-02-27 )