Super PATH 入路微创全髋关节置换 14 例早期随访报告

朱成栋 乔高山 朱乐银 印文彩 夏建忠 黄华 夏正荣 钱俊

Super PATH 入路微创全髋关节置换 14 例早期随访报告

朱成栋 乔高山 朱乐银 印文彩 夏建忠 黄华 夏正荣 钱俊

目的探讨 Super PATH ( supercapsular percutaneously-assisted totalhip ) 入路微创全髋关节置换( total hip arthroplasty，THA ) 的手术方法和早期临床疗效。方法回顾性分析 2015 年 11 月至 2016 年 8 月，我院行 Super PATH 入路微创 THA 14 例 ( 15 髋 )，观察切口长度、住院时间、手术时间、术中出血量及髋关节 Harris 评分。结果切口平均长度 ( 7.06±1.05 ) cm，住院平均时间 ( 5.7±0.6 ) 天，手术平均时间 ( 106.0± 14.3 ) min，术中平均失血量 ( 270.6±63.2 ) ml。Harris 评分，术前：( 27.9±4.3 ) 分，术后 3 天：( 63.2± 5.1 ) 分，术后 3 个月：( 83.1±5.7 ) 分，术后 Harris 评分较术前逐渐提高，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。患者随访期限内均未出现切口感染、骨折、DVT、假体脱位、假体松动及双下肢不等长等严重并发症。结论Super PATH 入路微创 THA 早期疗效满意，具有切口小、创伤小、恢复快等优点，能显著减轻术后疼痛、降低术后关节脱位等并发症的风险，达到早期快速康复目的。但该技术临床应用时间短，其中远期疗效及相关并发症有待进一步观察。

关节成形术，置换，髋；最小侵入性外科手术；髋关节；

全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA )能有效缓解关节疼痛、改善关节功能，是治疗股骨头坏死、骨性关节炎、股骨颈骨折等髋关节疾患的有效术式之一。由于手术技术的提高和快速康复的理念，THA 逐步向微创领域发展[1]。Super PATH ( supercapsular percutaneously-assisted total hip ) 入路微创 THA 由美国 Chow[2]博士首创，积累了 7 年的临床经验，获得了满意的疗效。该技术不损伤肌肉，未切断髋部外旋肌群，完整保留关节囊，术后功能恢复较快，实现了人工髋关节置换的真正微创技术。2015 年 10 月至 2016 年 8 月，我院为 14 例( 15 髋 ) 患者实施了 Super PATH 入路微创 THA，现就该技术的特点和临床疗效分析如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 病例资料完整；( 2 ) 体重指数＜30；( 3 ) 术前能独立行走；( 4 )髋臼无缺损；( 5 ) 骨折患者在 2 周内；( 6 ) 髋关节未有手术病史。

2. 排除标准：( 1 ) 术前评估手术风险过大；( 2 )体重指数超过 30；( 3 ) 多发部位骨折；( 4 ) 不能独立行走；( 5 ) 严重髋关节发育不良者；( 6 ) 髋关节需要翻修患者；( 7 ) 术前髋关节周围感染灶或存在全身感染者。

二、一般资料

本组共纳入 14 例 ( 15 髋 )，男 3 例 ( 4 髋 )，女11 例 ( 11 髋 )，年龄 46～82 岁，平均 ( 62.7±6.1 )岁，其中股骨头缺血性坏死 III 期 3 例 ( 4 髋 )、IV期 2 例，骨性关节炎 1 例，股骨颈骨折 8 例。排除重症肥胖、严重髋发育异常、髋关节翻修等病例。术前常规检查，排除手术禁忌证后实施 Super PATH入路微创 THA，其中 1 例行同期双侧手术。

三、术前准备

患者身体状态良好，排除潜在感染因素。拍摄骨盆 DR 片及双髋 CT 或 MRI 检查，对股骨头坏死、旋转中心及髋臼壁完整程度等进行充分评估，术前30 min 使用抗生素。所有产品均由 Wright Medical Technology ( 美国瑞特医疗技术公司 ) 生产，上海迈凯医疗器械公司提供。

四、手术方法

手术均由同一医疗团队完成，患者采用连续硬膜外麻醉，取标准侧卧位，患髋屈曲 45°～60°，患肢内旋 10°～15°，使大转子朝上。手术步骤：( 1 ) 切口起自大转子顶点，沿股骨干近侧延伸6～8 cm，沿股骨轴线切开臀大肌筋膜，可以通过屈曲、后伸、内收患肢调整主切口手术视野，用 2 把翼状尖调位器分开臀大肌。( 2 ) 用 Hohmann 牵开器一叶片置于臀中肌和臀小肌之间的间隙。Cobb’s 调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方，坐骨神经将由外旋肌保护。然后用钝 Hohmann 牵开器替换，切开关节囊显露髋关节。( 3 ) 用长电刀完整准备股骨颈鞍部及大转子，此处有折返血管，仔细止血。从近端向髋臼缘切开约 1 cm，显露转子间窝[3]。沿转子间窝顶点稍偏外 0.5 cm 处开口、扩髓。( 4 ) 用刮匙处理股骨近中段，确保良好的皮质骨接触，髓腔锉依次扩髓，结合术前评估和髓腔锉的大小，选用合适股骨柄假体。用开口锉手柄检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度( 一般为 15～25 mm )，术中透视确定扩髓完成。( 5 ) 用窄锯片沿髓腔锉斜面切断股骨颈 ( 股骨颈骨折患者只需修整断端 )，取出股骨头。( 6 ) 助手将骨钩的尖端转入髓腔锉的顶部，股骨拉向前方。瞄准手柄 / 入口定位器 / Threaded Cup Adapter / 髋臼试模装配在髋臼上，导向器的顶端与患者的躯干垂直，依据导向器置入钝 Trocar 与套管。在 Trocar 与大腿交叉处做 1.0 cm 切口。钝 Trocar 与套管通过此小切口向深部插入，直到通过主切口可见到钝 Trocar 与套管，保留套管。( 7 ) 经皮穿刺入路插入手柄准备髋臼侧，手柄与髋臼锉通过套管连接，通过瞄准器维持在外展角 45° 及前倾角 15°，髋臼锉依次磨锉髋臼( 磨臼侧处理同普通全髋关节置换术 )。( 8 ) 冲洗后置入金属臼杯，使用打击器击紧。放置股骨头，安装组配式股骨颈颈块，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝来控制髋关节的内、外旋转，精确配合完成髋关节复位，检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性。( 9 ) 冲洗并修复关节囊，未置引流管，分层缝合关闭切口。

五、术后处理和康复训练

术后抗生素使用 48h，患者清醒后主动活动患肢，麻醉消失后主动床上抬高练习，术后无须使用分腿枕 ( 因术中未切断外旋肌群 )。术后 12 h 开始口服西乐葆，复查血常规和 X 线，计算失血量，并在医师指导下康复功能训练。术后 48～72 h 扶助行器下地行走，术后第 4～6 天即可出院。

六、随访及评价指标

术后均随访 3 个月。观察切口长度、住院时间、手术时间、术中出血量及术前、术后第 3 天、术后 1 个月髋关节 Harris 评分[4]。术后摄 X 线片评价假体植入及匹配固定情况。观察有无切口感染、骨折、深静脉血栓 ( DVT )、假体脱位、假体松动及双下肢不等长等严重并发症。

七、统计学处理

使用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用±s 表示。根据术前、术后 3 天、术后3 个月髋关节 Harris 评分行 t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 14 例切口平均长度 ( 7.06±1.05 ) cm，住院平均时间 ( 5.7±0.6 ) 天，手术平均时间 ( 106.0± 14.3 ) min，术中平均失血量 ( 270.6±63.2 ) ml。

本组 14 例均获 3 个月随访，患者随访期限内均未出现切口感染、骨折、血管神经损伤、DVT、假体脱位、假体松动及双下肢不等长等严重并发症。Harris 评分，术前：( 27.9±4.3 ) 分，术后 3 天：( 63.2±5.1 ) 分，术后 3 个月：( 83.1±5.7 ) 分，术后Harris 评分较术前逐渐提高，差异均有统计学意义( P＜0.05 )。

典型病例：例 1，患者，女，64 岁，右髋部疼痛、活动受限 4 年，加重 1 年。X 线片示右侧股骨头坏死、塌陷，关节间隙狭窄。术前 CT 片示右侧股骨头坏死，塌陷，髋臼壁完整，未见明显骨质缺损。既往无高血压、糖尿病等慢性病史。入院诊断：右侧股骨头无菌性坏死 ( IV 期 )。入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌证。入院第 2 天行 Super PATH 微创 THA 手术。手术顺利，术后第1 天床边站立等适应性训练，第 2 天扶助行器下地行走，第 5 天出院 ( 图1 )。

图1 a：术前 X 线片示右侧股骨头坏死、塌陷，关节间隙狭窄；b：术前 CT 片示右侧髋臼壁完整，未见骨质缺损；c：术中探查假体肩至大转子深度；d：术中假体安装完毕透视见假体位置良好；e：术后切口长度；f：术后第 3 天复查 X 线片示假体位置满意Fig.1 a: Preoperative X-ray film showed right femoral head necrosis, collapse and narrow joint space; b: Preoperative CT film showed right acetabular wall was complete, and no bone defects; c: Intraoperative exploration of the depth of the prosthetic shoulder to the larger trochanter; d: After intraoperative prosthesis installation, the prosthesis position was good; e: Postoperative incision length; f: Three days after the operation, the prosthesis position was satisfactory

例 2，患者，女，68 岁，右髋部跌伤后疼痛、活动受限 1 h。X 线片示右股骨颈骨连续性中断，断端移位明显，颈干角缩小。术前 CT 片示右股骨颈骨折，头下型，髋臼壁完整，未见明显骨质缺损。既往有高血压病史 3 年，一直口服氨氯地平 5 mg，一日一次，血压控制在 150～130 / 90～80 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )，入院诊断：( 1 ) 右侧股骨颈骨折 ( 头下型，Garden IV 型 )；( 2 ) 高血压病 2 级。入院后完善术前检查，监测和控制血压，排除手术禁忌证，伤后第 2 天行 Super PATH 微创 THA 手术。手术顺利，术后第 1 天床边站立等适应性训练，第2 天扶助行器下地行走，第 4 天出院 ( 图2 )。

讨 论

一、Super PATH 微创的解剖特点和优势

Super PATH 微创 THA 即从臀小肌与梨状肌间隙进入显露髋关节，股骨近端后方经皮辅助小切口处理髋臼侧。该入路结合了 Super Cap 入路[5]( 经皮通道处理髋臼侧技术 ) 和 PATH 入路[6]( 原位处理股骨侧技术 ) 的优点，同时具有切口小、保留髋关节周围组织，为快速康复创造了条件。具有以下优势：( 1 ) 切口小：切口平均长度 ( 7.06±1.05 ) cm，小于常规切口；( 2 ) 创伤小：经梨状肌和臀小肌间隙进入，保留了梨状肌和外旋肌群，不脱位髋关节原位处理股骨侧，术后关节稳定性好；( 3 ) 一般微创髋关节置换术因为手术视野小，解剖标志不清楚，而 Super PATH 入路较好解决了髋关节显露问题，还具有“攻防兼备”的特点，手术操作困难的情况下可顺势延长切口转化为熟悉的标准后侧入路；( 4 ) 出血少：术中除扩髓和磨臼之外基本没有出血，避免了不必要的输血；( 5 ) 恢复快：手术创伤小、疼痛轻，也减小了对生理内环境的影响，术后恢复快；( 6 ) 卧床和住院时间短，减轻了患者的经济负担；( 7 ) 患者满意度高：早期活动无特殊限制，关节稳定、不易脱位，患者生活质量高；( 8 )学习曲线较短：熟悉标准后入路的医生容易掌握该术式。手术医疗团队核心人员均多次参加微创关节置换及快速康复学术会议，同时参加尸体解剖，初期在器械厂家的配合下完成 4 例手术。本组病例可能存在一定的局限性，随着髋关节复杂疾患病例的增多，手术难度也将进一步加大。对于初学者而言，只有术前进行充分评估、熟练手术操作后方可开展该术式的尝试。Gofton 等[7]同样也认为该术式学习曲线较短，容易掌握，即使在学习曲线内进行的 THA 仍可获得良好的关节功能。

图2 a：术前 X 线片示右侧股骨颈连续性中断；b：术前 CT 片示右侧髋臼壁完整，未见骨质缺损；c：术中原位处理股骨侧；d：术中透视见假体柄位置良好；e：术后第 3 天复查 X 线片示假体位置满意；f：术后第 3 天扶助行器下地行走Fig.2 a: Preoperative X-ray film showed right femoral neck fracture; b: Preoperative CT film showed right acetabular wall was complete, and no bone defects; c: Intraoperative treatment of femoral side in situ; d: Intraoperative fluoroscopy showed the location of the prosthesis was satisfactory; e: Three days after the operation, the prosthesis position was satisfactory; f: Three days after the operation, the patient could walk with the help of a walker

二、Super PATH 微创的操作要点及注意事项

Super PATH 微创手术过程中需要注意以下几点：( 1 ) 要紧贴股骨外侧皮质打入股骨柄，近端髓腔需要刮除至皮质骨，以取得更好的骨长入；( 2 )微创切口显露没有标准后入路清楚，用开口锉手柄检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度，深度通常为 15～25 mm，当然还取决于患者的解剖及术前腿的长度差异，也可以使用髓腔探针检查确认插入的深度；( 3 ) 股骨头取出采用交叉斯氏针旋转，持续用力直至圆韧带撕裂或可被电刀切断，取出困难时可通过凿块取出 ( 体外还原测量股骨头大小 )；( 4 ) 通过主切口置入合适大小髋臼锉，通过套管置入髋臼锉的杆，磨锉髋臼时要注意髋臼前缘，先通过套管通道用小号髋臼锉加深马蹄窝，后依次打磨髋臼；( 5 ) 通过瞄准手柄装配髋臼杯，髋臼杯安放位置需要注意前倾角与外展角。

三、Super PATH 微创的适应证选择和并发症防治

Super PATH 微创手术适应证相对较窄。本组选取患者体重指数＜30；术前 CT 示髋臼无缺损；骨折在伤后 2 周内，术前能独立行走；髋关节未有手术病史的初次 THA；股骨头缺血性坏死 I～IV期；骨性关节炎未有关节挛缩畸形。对于初学术者而言，建议选取病情相对简单、手术难度不大的病例实施手术 ( Super PATH 入路还具有“攻防兼备”的特点，手术操作困难的情况下可顺势延长切口转化为熟悉的标准后侧入路问题在讨论的第一节中的( 3 ) 中有阐述 )。对于并发症的防治，应当予以足够重视。术前充分评估患者全身情况，术中尽可能减少组织损伤，术后早期下床活动，对于高凝状态的患者早期予以抗凝，预防 DVT；髋臼打磨深度根据术前 CT 片进行充分评估，判断髋臼有无骨缺损，先用小号髋臼锉加深马蹄窝，再通过 Super Cap 入路进行打磨髋臼；术中髋臼杯的前倾角和外展角的确定需要术前体位的摆放 ( 在手术方法中已阐述 ) 和 X 线片的测量进行评估，术中需要通过瞄准手柄装配髋臼杯；术中开口锉手柄检查插入的深度 ( 在手术方法中已阐述 ) 确定股骨柄的深度，透视确定扩髓完成；由于切口较小，切口近端皮肤及软组织受到暴力牵拉，切开缝合时建议先行皮肤修整，否则易出现切口皮肤坏死等并发症。对于双下肢不等长、前倾角和外展角的确定可以通过试模后完成。另外，该产品有多种角度型号可以即刻进行更换，可保证前倾角和外展角的准确安放。但是相对于后外侧入路等其它入路来说，手术野相对较小，不能完全显露。因此，对于重度肥胖、严重髋臼发育不良、严重骨性关节炎、臀中肌挛缩及髋关节翻修等患者不推荐使用。

四、Super PATH 微创的临床疗效

本组除 1 例 ( 2 髋 ) 同期置换外其它病例均未输血。Gofton 等[7]对 3 家医疗机构 479 例行 Super PATH 入路微创 THA 治疗后发现输血率仅为 3.3%。Rasuli 等[8]选择 2 种手术方式进行对比发现：Super PATH 入路微创 THA 术后输血率为 4.0%，明显低于传统 THA ( 6.0%～7.4% )。手术从梨状肌和臀小肌的间隙进入，保留了梨状肌和外旋肌群，可早期快速康复训练。Chow 等[2]同样指出 Super PATH 入路微创 THA 手术中对髋关节周围肌群未切断，术后发生脱位风险较传统术式明显降低。在手术时间方面与传统 THA 手术相差不大，随着手术技巧的提高，手术时间也将进一步缩短。患者住院时间短，减轻了患者的经济负担。Gofton 等[7,9]对 3 家医疗中心分析也得到类似结果，住院时间明显缩短；选择同一医疗团队采用 Super PATH 入路微创与传统手术入路比较，住院费用平均减少了 28.4%。髋关节 Harris评分较术前显著提升，功能恢复理想、患者满意。Gofton 等[7]分析了在 3 家医疗中心 479 例行 Super PATH 微创 THA 治疗，术后 30 天并发症发生情况，关节脱位发生率仅为 0.8%，而传统 THA 术后发生率 2.9%～6.0%[10]；假体周围骨折发生率为 0.8%，DVT 发生率为 0.2%。Rasuli 等[8]对 49 例 PATH 入路及 50 例 Super PATH 入路微创 THA 患者进行对比分析，PATH 组平均随访 24.7 个月，有 1 例发生脱位；Super PATH 组平均随访 7.9 个月，均未出现脱位、感染等并发症。Wilson 等[11]报道组配式股骨柄假体可出现组配部位断裂及脱位。Christie 等[12]对175 例患者采用组配式假体置换平均随访 5.3 ( 4～7.8 ) 年，其中有 10 例患者出现骨溶解，与一体式股骨柄假体置换组比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。本研究中未发生切口感染、DVT、关节脱位、骨折等并发症，可能与样本量少、随访时间短有一定关系，今后将在积累经验的同时，增加病例数和延长随访时间后再做进一步讨论。

总之，Super PATH 入路微创 THA 在国内才刚刚起步，因合乎微创外科的发展理念，越来越受欢迎，必将带来微创关节外科的技术创新。Super PATH 入路微创 THA 技术早期疗效有明显优势，具有创伤小、切口小、出血少、住院时间短，显著减轻术后疼痛、降低术后关节脱位等并发症的风险，能达到早期快速康复的目的。虽然该技术的近期疗效较好，但手术需依赖特殊专用器械等限制，另外，本研究纳入病例数较少，随访时间短，仍需大样本、多中心和长时间随访来评价远期疗效。

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Minimally invasive total hip replacement withSuperPATHapproach:14cases of early follow-up report

ZHU Cheng-dong, QIAO Gao-shan, ZHU Le-yin, YIN Wen-cai, XIA Jian-zhong, HUANG Hua, XIA Zheng-rong, QIAN Jun. Department of Orthopedics, Yizheng Hospital affiliated to Yangzhou University Medical College, Yizheng, Jiangsu, 211400, China

ObjectiveTo explore the operative method and early clinical results of minimally invasive total hip arthroplasty ( THA ) with supercapsular percutaneously-assisted total hip ( Super PATH ) approach.MethodsWe retrospectively analyzed 14 patients ( 15 hips ) who underwent minimally invasive THA with Super PATH approach from November 2015 to August 2016. The length of incision, length of hospital stay, operation time, intraoperative blood loss and Harris hip score were observed.ResultsThe average length of incision was ( 7.06 ± 1.05 ) cm, and the average hospital stay was ( 5.7 ± 0.6 ) days. The average operation time was ( 106.0 ± 14.3 ) min, and the average blood loss during the operation was ( 270.6 ± 63.2 ) ml. The Harris hip score was ( 27.9 ± 4.3 ) preoperatively, ( 63.2 ± 5.1 ) at 3 days after the operation, and ( 83.1 ± 5.7 ) at 3 months after the operation. The Harris score of the hip joint gradually increased after the operation, and the differences were statistically significant ( P < 0.05 ). No complications such as incision infection, fracture, deep vein thrombosis ( DVT ), prosthesis dislocation, prosthesis loosening or unequal length of lower limbs were found in the follow-up.ConclusionsEarly clinical results of minimally invasive THA with Super PATH approach are satisfactory, with the advantages of small incision, quick recovery being less invasire, etc. The postoperative pain, risk of postoperative dislocation and other complications can be significantly reduced, so as to achieve the purpose of rapid recovery. However, the time of clinical application is short, and the medium-long-term results and related complications need to be further observed.

Arthroplasty, replacement, hip; Minimally invasive surgical procedures; Hip joint

QIAO Gao-shan, Email: dongdong801208@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.007

R687.4, R616.5

211400 江苏，扬州大学医学院附属仪征医院骨科

乔高山，Email: dongdong801208@163.com

2016-11-28 )

( 本文编辑：李贵存 )