胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析

王立建　王桂仁　包庆武

[摘要] 目的 探讨胫骨平台骨折手术治疗失败的原因。方法 方便选取2013年1月—2016年9月该院收治的45例胫骨平台骨折手术治疗患者为研究对象，根据手术治疗结果将病例分为两组。实验组14例，患者手术失败，对照组31例，患者手术成功。回顾性分析两组病史及影像学资料，评估两组固定方法、复位质量及功能锻炼情况等，观察手术失败原因。结果 实验组不成熟时机下手术3例（21.4%），内固定选择欠佳2例（14.3%）、塌陷的关节面未予植骨4例（28.6%）、术后功能锻炼不当5例（35.7%），各项指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），是导致胫骨平台骨折手术失败的主要因素。结论 导致胫骨平台骨折手术治疗失败的原因复杂，根据实际病症及治疗需要制定合适的手术计划、选择适当的内固定系统、术后正确的功能锻炼是手术成功的关键。

[关键词] 胫骨平台骨折；骨折固定术；治疗失败；原因

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（a）-0099-03

Analysis of Causes of Treatment Failure of Tibial Plateau Fracture Surgery

WANG Li-jian， WANG Gui-ren， BAO Qing-wu

Department of Orthopedics， Xinghua Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinghua， Jiangsu Province， 225700 China

[Abstract] Objective To study the causes of treatment failure of tibial plateau fracture surgery. Methods 45 cases of patients with tibial plateau fracture surgery admitted and treated in our hospital from January 2013 to September 2016 were convenient selected and divided into two groups according to the operation treatment results， the operation of 14 cases in the experimental group was failure， and the operation of 31 cases in the control group was successful， and the disease history and imaging data were reviewed and the fixation method， reset quality and functional exercise of the two groups were evaluated and the causes of operation failure were observed. Results In the experimental group， there were 3 cases whose operation opportunity was not mature（21.46%）， 2 cases whose internal fixation selection was poor（14.3%）， 4 cases with no bone grafting of collapsed articular surface（28.6%）and 5 cases with improper functional exercises after surgery（35.7%）， and the differences in various indexes between the two groups were statistically significant（P<0.05）， and they were the major factors of failure of tibial plateau fracture surgery. Conclusion The causes of failure of tibial plateau fracture surgery is complex， and we need to make the proper operation plan and select the proper internal fixation system according to the practical diseases and treatment， and the accurate functional exercise after surgery is the key to the successful operation.

[Key words] Tibial plateau fracture； Fracture fixation surgery； Treatment failure； Cause

脛骨平台是胫骨与股骨下端的连接面，是膝关节重要负荷结构，也是外力作用下易发生骨折的关节部位。胫骨平台骨折多伴软组织损伤，并发症发生风险高，临床治疗较为棘手[1]。胫骨平台骨折治疗的目的是保留和恢复膝关节的功能，而为有效促进骨折愈合、改善膝关节功能，手术治疗胫骨平台骨折既要保证关节面平整，也要尽量恢复下肢力线，更要考虑相关软组织的修复，临床要求较高，故手术存在一定失败风险，难以达到治疗目的[2]。文章现以2013年1月—2016年9月该院收治的45例胫骨平台骨折手术患者为例，对手术治疗失败原因进行分析，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的45例胫骨平台骨折手术治疗患者为研究对象，根据手术治疗结果将病例分为两组。实验组（手术失败，14例）：男9例，女5例；患者年龄28～73岁，平均（45.7±6.1）岁；骨折Schatzker分型：I～II型3例；III～IV型9例，V～VI型2例。对照组（手术成功，31例）：男20例，女11例；患者年龄29～75岁，平均（46.2±5.8）岁；骨折Schatzker分型：I～II型7例，III～IV型16例，V～VI型8例。病例纳入围术期临床资料齐全、知晓该研究目的且自主配合的患者，排除非手术及康复相关因素所致骨折治疗失败者。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顾性分析两组患者病史，以X线和CT观察两组骨折治疗情况，详细分析两组手术方法和术后功能锻炼的执行情况，归纳总结导致手术失败的原因。该研究观察指标评定标准参照文献拟定[3]：①适应征欠佳：胫骨平台塌陷不足0.2 cm或内外翻小于5°，手术适应征不明显； ②手术时机不成熟：术前膝关节及周围组织情况或损伤影响手术操作；③内固定选择欠佳：完全排除其他手术失败因素，商讨认为更换内固定物或内固定位置可获得更好疗效；④术中复位欠佳：术后影像学提示解剖复位程度低于85%或关节内移位0.5 cm以上；⑤术后功能锻炼不当：康复训练指导不当或患者未遵医嘱进行功能锻炼。

1.3 统计方法

以SPSS 16.0统计学软件进行统计分析数据，计数资料以[n（%）]表示，结果行χ2检验，导致手术失败的单因素采用Logistic回归模型进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计结果显示，开放性骨折、手术时机不成熟、内固定选择欠佳、塌陷的关节面复位后未植骨、术中复位欠佳、术后功能锻炼不当是导致胫骨平台骨折手术失败的单因素（P<0.05），见表1。以Logistic回归模型对上述有统计学差异的指标进行多因素分析，统计结果显示，手术时机不成熟、内固定选择欠佳、塌陷的关节面复位后未植骨、术后功能锻炼不当是导致胫骨平台骨折手术失败的主要危险因素，见表2。

3 讨论

胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，致病原因为直接或间接的高能量暴力，可导致胫骨平台塌陷、膝关节内外翻畸形、脱位及韧带损伤等症，造成膝关节功能损害，影响患者行动及日常生活[4]。复杂的胫骨平台骨折多合并软组织损伤，临床治疗对复位要求比较严苛，故存在较高的并发症发生率及手术失敗风险。目前，临床对于胫骨平台骨折最佳治疗方案尚无统一定论，实践也表明不同类型及严重程度的胫骨平台骨折治疗方法不同，导致手术治疗失败原因也相对复杂。

手术时机不成熟是目前普遍认为的导致胫骨平台骨折手术失败的因素[5]。通常情况下，胫骨平台骨折多行择期手术，这主要是因为在急诊手术或过早手术的情况下，膝关节软组织肿胀尚未消退，血运情况欠佳，易导致皮肤缝合困难、坏死感染及治疗失败，而手术时机过晚，损伤处肉芽增生，骨折端已结痂，则会影响复位及内固定效果，不利于骨折愈合。一般而言，胫骨平台骨折伤后7～10 d内分泌反应减少，肿胀消退、炎症消失，被认为是手术的最佳时机[6]。但开放性骨折、合并严重血管神经损伤者临床多行急诊治疗，并不是手术的最佳时机，故会对手术成功率造成影响。

胫骨平台在膝关节内承受着诸多压力和肌肉、韧带的收缩力，骨折后予以坚强的内固定支撑是预防移位，保证骨折面平稳、固定的关键。目前，临床可用固定物有多种，如螺钉、T形钢板、Golf钢板、锁定钢板等，其应用各有优势也各有不足。目前，针对不同Schatzker分型胫骨平台骨折的内固定方法，临床尚未提出统一标准，各分型内固定方式不同，加之术中合并损伤的复杂性增加了内固定治疗的风险，故成为影响手术成功与否的一项重要因素[7]。因此，为避免内固定力学稳定性不足导致骨折移位、力线不佳等等问题，临床选择内固定方式时，应基于影像学检查结果，综合考虑骨折类型、治疗时机、预后目标等确定治疗方案。

该研究显示，术中未植骨也是导致胫骨平台骨折手术失败的重要因素，占28.6%。植骨是关节面复位后骨折治疗的重要操作环节，塌陷的关节面复位后，或多或少都会留下骨缺损的腔隙，植骨既能填补骨缺损，又能在术中、术后起到固定、支撑的作用，可为骨折处提供更多的稳定，防止关节面复位丢失，促进患者早期康复训练。该研究中，4例患者胫骨平台粉碎性骨折，塌陷、缺损5 mm以上，但术中未予植骨，导致内固定不牢靠，复位丢失，造成畸形愈合，使手术治疗失败。由此可见，胫骨平台骨折术中应严把植骨指征，关节面复位后留下的腔隙应充分植骨，以增加内固定稳定性，防止复位丢失，改善预后。

适当的功能锻炼对减少并发症、促进患者膝关节功能恢复具有积极作用，其前提为患者可以遵医嘱，循序渐进的进行锻炼。一般而言，胫骨平台骨折内固定术后2～3 d开始主动活动，12周后部分负重运动。但出于对疼痛的恐惧、对预后的急切心理等，患者术后不合理功能锻炼导致胫骨平台骨折手术治疗失败的例子并不鲜见。有研究中指出，胫骨平台骨折术后8周内负重和12周内负重，手术失败率分别为27.2%和4.5%，差异有统计学意义（P<0.05）[8]。目前，胫骨平台骨折术后康复普遍强调早活动、晚负重，切莫畏惧锻炼或急于求成，以保证手术成功，合理帮助膝关节功能恢复。

综上所述，导致胫骨平台骨折手术治疗失败的原因较为复杂。受诸多因素影响，临床虽无法绝对保证胫骨平台骨折手术一次成功，但根据实际病症及治疗需要制定合适的手术计划、选择适当的内固定系统，同时积极避免可能影响手术效果的不利因素及正确的功能锻炼，仍是可以获得满意效果的。当然，该组只是回顾性研究探讨，病例样本量较少，其确切性有待于大样本、前瞻性对照深入研究。

[参考文献]

[1] 徐亚风，罗从风，王驭恺，等.累及后柱的SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析[J].临床骨科杂志，2015，18（6）：722-725，728.

[2] Bhattacharyya T，McCarty LP 3rd，Harris MB，et al.The posterior shearing tibial plateau fracture： treatment and results via a posterior approach[J].Journal of orthopaedic trauma，2015， 19（5）：305-310.

[3] 李作灵，袁太珍，陈志林，等.胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析[J].中国医药指南，2013，11（17）：220-221.

[4] 陈荣庄，阮剑.胫骨平台骨折术后失效原因及治疗方略[J].齐齐哈尔医学院学报，2015（19）：2846-2848.

[5] 邬黎平，黄远翘，陈元庄，等.累及后柱的胫骨平台骨折内固定失败的危险因素[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（6）：610-612.

[6] Laible C，Earl-Royal E，Davidovitch R，et al.Infection after spanning external fixation for high-energy tibial plateau fractures： Is pin site-plate overlap a problem[J].Journal of orthopaedic trauma，2014，26（2）：92-97.

[7] 王玉柱，刘特，张建才，等.复杂性胫骨平台骨折13例手术治疗失败的原因分析[J].临床和实验医学杂志，2014，13（2）：97-99.

[8] 李宝军，张勇军，邓田军，等.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].今日健康，2016，15（2）：63.

（收稿日期：2017-04-08）endprint