冠状动脉搭桥术后患者的ICU监护

刘华

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09--02

冠状动脉搭桥术又名冠状动脉旁路移植术（CABG），指的是运用血管桥移植手段来改善血管闭塞导致的远端心肌缺血及心肌梗死[1]，这些患者往往无法进行经皮冠状动脉介入术包括支架术，或伴有介入治疗的禁忌症。冠脉搭桥术是目前治疗心肌梗死及其并发症最为有效的外科治疗手段。现回顾我科自2017年1月至2017年8月进行了30例冠脉搭桥手术患者，术后入监护病房，护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾我科30例冠脉搭桥患者，其中男23例，女7例；年龄35～77岁，平均50岁，所有患者在完成手术后，立即转入我科ICU监护室进行术后监护。

1.2 结果

研究中共30例冠脉搭桥术患者，其中2例因术后心源性休克抢救无效死亡，其余28名患者经阶段治疗后顺利康复出院。

2 讨论

2.1 血流动力学的监护

2.1.1 心率及心律的监测

CABG术后可以发生各种心律失常，如窦性心动过速、、室性早搏、室上性心动过速、心房颤动、恶性心律失常等。心率增快往往是机体的一种反射。早期ICU监护的另一重点是平稳控制心率，进一步减少心肌耗氧量。如血压正常，心率应控制在60～80次/分，如有左心功能不全时心率应控制在100次/分左右为宜[2]。如心率超过100次/分，在排除患者体温过高、麻醉清醒期或容量不足等情况引起的心率增快外，应首选β-受体阻滞剂如艾司洛尔和美托洛尔控制心率，可小剂量反复应用，直至达到满意效果；有急性左心衰竭患者，可静注洋地黄类药物如西地兰，尽可能避免使用β-受体阻滞剂。研究中30例患者中有9例患者术后出现了心律失常，经药物治疗后有明显效果。一旦发生心律失常同时引起血流动力学改变，必须持续心电监护，必要时予以电除颤、电复律等紧急处理，同时严密观察心率及心律的变化，以便及时发现并报告医生进行处理。

2.1.2 血压的监测

CABG术后应预防血压过高，从而增加心脏负荷及耗氧量，甚至血管吻合口出血，常规应用硝酸甘油持续微量泵泵入给药，一方面可以扩张冠状动脉血管，防止冠状动脉痉挛，另一方面可以避免血压升高；一般收缩压应控制在120mmHg下[2]。由于CABG术后患者对硝普钠较为敏感，一般不作为术后首选用药，对个别高血压不易控制的患者，可小剂量开始应用[3]。本组有8例患者术后第1天收缩压持续在120～180mmHg之间，经采取上述措施效果欠佳，即给予硝普钠持续微量泵泵入。如术后早期伴有低心排综合征者常用多巴胺或多巴酚丁胺正性肌力药物维持血压平稳。总之，用药期间要根据情况适当调整药物剂量，保持血压平稳，防止血压产生较大波动。

2.2 呼吸监护

呼吸机辅助呼吸时，注意检查管道连接情况，防止管道脱落、移位，应随时调整呼吸机各项参数和指标[2]，患者清醒后改用SIMV，呼吸频率12～18次/min，潮气量8～10ml/kg，氧浓度40～60%。维持SO2在95%以上。本组患者5例因高龄，肺功能欠佳，拔管后SO2降至90%以下，给予雾化双吸氧、体疗排痰后好转。条件允许情况下，应使患者尽早脱机，尽早拔管可以明显改善静脉血回流，降低后负荷，增加左心室充盈，从而增加心排血量；患者能尽早自行咳痰，排出呼吸道分泌物，可以进一步减少心脏和肺部并发症，缩短在ICU的监护时间，最终可以节约医疗费用。

2.3 肾脏功能的监测

对于冠脉搭桥术后肾功能不全患者，应留置导尿管，每小时记录尿量，并计算24h出入量。24小时尿量情况可以间接反映肾脏情况，同时可以反映心排血量以血流灌注情况。故要密切观察尿量、颜色的变化，如有异常，立即报告医生。

2.4 并发症的监护

2.4.1 低心排综合征

原因可能有多种，但主要可能是患者术前心功能较差；术中体循环不平稳，心肌耗氧量多；最终导致术后血压过低，以至于心肌灌注不足?患者严重时可以出现无尿，可以表现为全身皮肤苍白?发凉，指（趾）端及口唇紫绀，皮肤可见花斑?常规监测深部体温，注意保暖，必要时用电热毯，防止皮肤花斑出现；严密观察血压?尿量?皮肤?指端皮温；按医嘱用血管活性药物，及时配合医生做好各项检查，必要时配合使用主动脉内球囊反博（IABP）?研究中共有3例患者出现低心排综合征，经积极治疗，应用血管活性药物后，生命特征平稳，康复出院。

2.4.2 心包填塞

發生心包填塞时临床表现为烦躁?出冷汗?胸闷?面色苍白?呼吸及心搏加快?血压低?脉压缩小?中心静脉压高?四肢冰凉?尿少?术后观察有无心包填塞的症状，注意引流液量?色，定期作心脏超声和X线摄胸片检查，是及早发现心包填塞的关键?一旦发生心包填塞，积极配合医生进行紧急处理?研究中未发生严重心包填塞现象。

2.4.3 切口感染

由于手术时间长?创伤大，很容易发生切口感染[3]?护理时严格执行无菌操作；按医嘱使用有效抗生素；取大隐静脉处切口，术后24h内需用弹力绷带包扎，24h后用5%碘伏每日2次创面消毒，保持创面干燥；协助患者早期活动，清醒患者可在床上轻微活动?本组3例发生切口感染，均有2型糖尿病，经用敏感抗生素治疗，鼓励进高蛋白饮食，感染创面每日换药2次，并增加床上被动活动时间，治疗2周后创面愈合?

综上所述，对于冠脉搭桥术后病人应该加强监护，及时转入ICU，严密监测血流动力学变化，重视生命体征的观察，注意引流液量及颜色的变化，及时做心电图检查及实验室相关检查，以早期发现并处理并发症，是保证患者顺利度过监护室时期的关键。

参考文献

陈在嘉，高润霖.冠心病[M].北京：人民卫生出版社，2001：1-46

陈苗英.术后并发肺炎的原因与护理[J].护士进修杂志，2001，16（5）：355-357

李守先，徐光亚.实用心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：127-140endprint