经鼻双水平正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床研究

高子波+韩良荣+潘兆军

[摘要] 目的 觀察经鼻双水平正压通气（nBiPAP）治疗早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的临床效果。 方法 选择2016年7月～2017年2月在扬州大学医学院附属淮安妇幼保健院新生儿医学中心住院且需要无创正压辅助通气支持的78例RDS早产儿为研究对象。按照通气模式分为经鼻持续气道正压通气（nCPAP）组（n=37）和nBiPAP组（n=41），比较两组早产儿在通气0、12、24、48、72 h时的通气参数、血气分析结果、辅助通气时间、通气失败改有创通气比例、无创通气时间及并发症发生情况。 结果 ①随着通气时间的延长，两组患儿吸入氧浓度（FiO2）及呼气末正压（PEEP）均呈逐渐下降趋势，在0 h及72 h两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP组参数明显低于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。②随着通气时间的延长，两组患儿二氧化碳分压（PCO2）逐渐下降，在0 h及72 h两组差异无统计学意义（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP组PCO2低于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组动脉血氧分压/吸入氧浓度比值（P/F）及动脉/肺泡氧分压比值（PaO2/PAO2）随通气时间延长均呈逐渐升高趋势，在0、72 h两组差异无统计学意义（P > 0.05）；在12、24、48 h nBiPAP组均高于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。③两组患儿通气失败改有创通气比例、无创通气时间、并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 nBiPAP治疗早产儿RDS有效，与nCPAP比较有一定优势。

[关键词] 经鼻双水平气道正压通气；经鼻持续气道正压通气；呼吸窘迫综合征；早产儿

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0130-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of nasal biphasic positive airway pressure ventilation （nBiPAP） in the treatment of respiratory distress syndrome （RDS） of premature infants. Methods 78 cases of RDS preterm children who were hospitalized in Neonatal Medical Center， Huai′an Maternal and Child Health Care Center Affiliated to Yangzhou University Medical School and treated with non-invasive positive pressure auxiliary ventilation from July 2016 to February 2017 were selected. According to the ventilation mode， patients were divided into the nCPAP group （n = 37） and nBiPAP group （n = 41）. The ventilation parameters， blood gas analysis at 0， 12， 24， 48， 72 h of ventilate， auxiliary ventilation time， ventilation failure rate， noninvasive ventilation time and complications were compared between the two groups. Results ①With the prolongation of ventilation time， the levels of inhaled oxygen （FiO2） and positive end expiratory pressure （PEEP） in the two groups gradually decreased. There were no significant differences in FiO2 and PEEP between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were lower than the nCPAP group （P < 0.05）. ②With the prolongation of ventilation time， the levels of PCO2 in the two groups gradually decreased. There were no significant differences in PCO2 between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were lower than the nCPAP group （P < 0.05）. With the prolongation of ventilation time， the levels of P/F and PaO2/PAO2 in the two groups gradually increased. There were no significant differences in P/F and PaO2/PAO2 between the two groups at 0 h and 72 h （P > 0.05）， but there were significant differences between the two groups at 12， 24， 48 h， the nBiPAP group were higher than the nCPAP group （P < 0.05）. ③There were no significant differences in ventilation failure rate， noninvasive ventilation time and complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion nBiPAP is effective in the treatment of RDS of preterm infants， and it has certain advantages compared with nCPAP.endprint

[Key words] Nasal biphasic positive airway pressure ventilation； Nasal continuous positive airway pressure； Respiratory distress syndrome； Preterm infants

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早产儿常见且严重的呼吸系统疾病，常常导致严重呼吸窘迫、低氧血症，并发呼吸衰竭，是引起早产儿死亡的重要原因之一。RDS是早产儿肺发育不成熟、缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）所致，病理上可有肺透明膜形成，胎龄越小，发病率越高。除及时补充PS外，以往机械通气的应用很多，但易导致气压伤、容积伤、呼吸机相关肺炎。随着循证医学的发展，近年来越来越多的研究倾向使用无创辅助通气[1-2]。临床常用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP），随着呼吸支持设备及技术的发展，经鼻双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressure，nBiPAP）用于治疗早产儿RDS取得了一定效果[3-4]。本研究应用BiPAP治疗扬州大学医学院附属淮安妇幼保健院（以下简称“我院”）早产儿RDS效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月～2017年2月在我院新生儿医学中心住院治疗的78例RDS早产儿为研究对象。入选标准：①胎龄<37周，入院日龄<4 h；②符合RDS诊断标准[5]；③符合无创通气支持标准[6]。排除标准：先天性畸形、重度窒息、气胸、湿肺、胎粪吸入、严重感染、贫血、严重颅内出血、肺出血、入院后即需要机械通气支持的患儿。按照患儿入组时应用的通气模式分为nCPAP组（n=37）和nBiPAP组（n=41）。两组患儿性别、胎龄、出生体重、产前激素使用、RDS分级、出生后PS使用情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 无创呼吸机通气 采用Infant flow SiPAP无创呼吸机（美国CareFusion公司），管道及鼻塞均采用同公司的标准配备。nCPAP组通气参数设置：呼气末正压（PEEP）初调为6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），调节范围为3～8 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）初调21%～55%，根据脉搏氧饱和度（SpO2）调整参数，SpO2目标值为90%～95%。nBiPAP组通气参数设置：压力转换频率为20～60 次/min，流量为6～8 L/min，吸气相正压（IPAP）7～9 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，吸气时间（Ti）0.35～0.6 s，FiO2初调21%～55%，亦根据SpO2调整参数。两组患儿在病情必要的时候给予镇静、咖啡因兴奋呼吸、留置胃管定期排气等处理。

1.2.2 停止通气 nCPAP组：PEEP≤4 cmH2O，FiO2≤30%，患儿呼吸平稳，SpO2维持稳定。nBiPAP组：平均气道压≤4 cmH2O，FiO2≤30%，患儿呼吸平稳，SpO2维持稳定。

1.2.3 通气失败转有创通气 如患兒在无创通气时不能维持SpO2在88%～95%，或反复呼吸暂停或动脉氧分压（PO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）>60 mmHg，则给予气管插管、机械通气[6]。

1.3 评价指标

主要指标为无创通气0、12、24、48、72 h时通气参数FiO2、PEEP水平；次要指标为无创通气0、12、24、48、72 h时PCO2、动脉血氧分压/吸入氧浓度比值（P/F）、动脉/肺泡氧分压比值（PaO2/PAO2），及通气失败改有创通气比例、无创通气时间、并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料用中位数（M）、四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿通气失败改有创通气比例、通气时间、并发症发生率比较

两组患儿通气失败改有创通气比例、无创通气时间、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿通气参数比较

随着通气时间的延长，患儿FiO2及PEEP均逐渐下降，在0 h及72 h两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；在12、24、48 h nBiPAP组患儿FiO2及PEEP明显低于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患儿动脉血气指标比较

随着无创通气时间延长，两组患儿PCO2渐下降，在0 h及72 h两组差异无统计学意义（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP组PCO2低于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组P/F及PaO2/PAO2均随通气时间延长逐渐升高，在0 h及72 h两组差异无统计学意义（P > 0.05），在12、24、48 h nBiPAP组P/F及PaO2/PAO2均高于nCPAP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

早产儿RDS因肺发育不成熟导致PS缺乏，继而引起肺泡萎陷，肺气体交换功能下降导致低氧血症、高碳酸血症，如不及时治疗，可因缺氧和呼吸衰竭而死亡。既往PS联合机械通气是救治RDS的一般方法，但常因肺气漏、早产儿视网膜病、支气管肺发育不良等并发症阻碍救治效果。近来，越来越多的循证医学证据支持应用无创辅助通气治疗早产儿RDS，可减少并发症，渐替代气管插管机械通气[7-9]。endprint

nCPAP是在患儿有自主呼吸前提下，由经鼻装置给予呼吸周期的吸气相和呼气相，均产生高于大气压的气道压力，使患儿在吸气相得到较高的供气压力和流量，降低吸气做功，同时在呼气相得到高于大气压的压力，避免肺泡坍陷。因其在吸气相、呼气相使气道持续保持正压，可防止肺泡萎陷，减少肺泡内液体渗出和肺内分流，提高氧合作用。nBiPAP是在辅助呼吸时提供两个不同水平的压力支持，可以让患儿自主呼吸在两个压力水平上出现，帮助降低气道阻力，减少呼吸做功，增加通气量和功能残气量，防止肺泡坍陷，减少人机对抗，以获得更好的氧合和通气[10]。

本研究显示，nBiPAP通气后，在12、24、48 h时点FiO2及PEEP水平低于nCPAP组，两组差异有统计学意义（P < 0.05），提示nBiPAP通气模式能更好地改善通气功能，纠正低氧血症，防止肺泡萎陷。这与国内舒桂华等[11]相关研究一致；至72 h时两组参数进一步下降，但差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑随着病程进行，患儿PS的产生增多，呼吸功能逐渐好转，肺通气功能增强[5]。

本研究中，BiPAP组在通气12、24、48 h较nCPAP组有更低的PaCO2，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。考虑nBiPAP有两个水平的压力，可以明显提高气道平台压力，改善通气血流比例。国内相关报道显示，nBiPAP通气模式在提高氧合作用、减少CO2潴留方面优于nCPAP，未增加明显不良反应[12-13]。在P/F、PaO2/PAO2的比较中，本研究显示nBiPAP组在12、24、48 h时优于nCPAP组，提示在RDS治疗早期，运用BiPAP可以改善氧合。考虑nBiPAP可叠加在nCPAP基础流量上形成第二级压力，从而更好地维持残气量，提高氧合，使萎陷的肺泡复张。至72 h时两组PCO2、P/F、PaO2/PAO2基本相同，差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑RDS随着自然病程好转，肺部情况改善，患儿自主呼吸功能增强，对辅助呼吸的需求减少。国内蔡琳等[14]应用nBiPAP治疗早产儿RDS相关研究也得出了相似的结果。

国外Aquilano等[15]报道早产儿RDS应用nBiPAP不影响患儿血液动力学改变，能更好地降低PCO2，同等情况下显示出对nCPAP的优越性。而在国内外相关报道中，nBiPAP相比nCPAP在早产儿呼吸暂停、早产儿顺利拔管撤机等方面也显示出优势，证实了nBiPAP能更好地辅助患儿呼吸，提高氧合[16-18]。Rong等[19]研究发现，nBiPAP在早产儿的早期应用相对于nCPAP可以减少机械通气的需要。为尽量减少支气管肺发育不良的发生，医学界在无创通气装置及通气方式上做出了很多努力，但是相关研究也指出，nBiPAP并没有显示出特殊的益处[20-21]。各种无创通气装置，从长远来看预后差异无统计学意义[22-24]，但仍有待进一步研究。

本研究中两组患儿在通气失败改机械通气比例、无创通气总时间方面未见明显差异，两组患儿均有较高的腹胀发生率，达51.4%和43.9%，经过及时插胃管及定期胃管排气后均明显减轻，其余并发症如气漏、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、早产儿支气管肺发育不良等发生率均较低，两组差异无统计学意义。研究证实，两种无创辅助通气方式均安全有效，并发症发生率较低，与国内相关报道一致[14，17-18]。

综上所述，nBiPAP治疗早产儿RDS有效，与nCPAP比较，有更好的通气效率，未增加通气时间和不良反应，是一种较好的无创辅助通气模式，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Sakonidou S，Dhaliwal J. The management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants（European Consensus Guidelines-2013 update）[J]. Arch Dis Child Educ Pract Ed，2015，100（5）：257-259.

[2] Fetusnewborn CO， Pediatrics AAO. Respiratory support in preterm infants at birthv [J]. Pediatrics，2014，133（1）：171-174.

[3] Migliori C，Motta M，Angeli A. Nasal bilevel vs. continuous positive airway pressure in preterm infants [J]. Pediatr Pulmonol，2005，40（5）：426-430.

[4] Lista G，Casoldi F，Fontana P，et al. Nasal CPAP versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome：a randomised control trial [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95（2）：85-89.

[5] 邵肖梅，葉鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：396-397.

[6] 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿机械通气常规[J].中华儿科杂志，2015，53（5）：327-330.

[7] Thomson MA，Yoder BA，Winter VT，et al. Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positive airway pressure [J]. Am J Respir Crit Care Med，2004，69（9）：1054-1062.endprint

[8] Bancalari E，Claure N. The evidence for noninvasive ventilation [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（2）：98-102.

[9] Mahmoud RA，Roehr CC，Schmalisch G. Current methods of non-invasive ventilatory support for neonates [J]. Paediatr Respir Rev，2011，12（3）：196-205.

[10] 喻文亮，钱素云，陶建平.小儿机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2010：270-273.

[11] 舒桂华，朱玲玲，徐翔，等.不同正压通气方式联合肺表面活性物质在早产儿呼吸窘迫综合症中的应用[J].中国新生儿科杂志，2012，27（4）：223-227.

[12] 麦隽，綦巧雯，蔡璇，等.双水平正压通气和经鼻持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征初始治疗中应用比较[J].中国妇幼保健，2015，30（11）：1690-1694.

[13] 高翔宇，杨波，黑明燕，等.三种无创正压通气在早产儿呼吸窘迫综合症初始治疗中应用的随机对照研究[J].中华儿科杂志，2014，52（1）：34-40.

[14] 蔡琳，李晓东，田青.经鼻双水平正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合症临床疗效[J].中国新生儿科杂志，2015， 30（5）：361-363.

[15] Aquilano G，Galletti S，Aceti A，et al. Bi-level CPAP does not change central blood flow in preterm infants with respiratory distress syndrome [J]. Ital J Pediatr，2014， 21（6）：41-46.

[16] 代玉静，苏艳霞，佟丽.双水平气道正压通气序贯治疗早产儿呼吸窘迫综合症的疗效[J].中国新生儿科杂志，2015，30（1）：56-58.

[17] 张俊亮，钱新华，王琴，等.鼻塞双水平正压通气用于呼吸窘迫综合症早产儿拔管的临床研究[J].临床儿科杂志，2013，31（8）：710-714.

[18] 李芬，彭华保，朱文军，等.经鼻双水平正压通气治疗早产儿呼吸暂停临床分析[J].中国新生儿科杂志，2014， 29（6）：408-410.

[19] Rong ZH，Li WB，Liu W，et al. Nasal bi-level positive airway pressure（BiPAP）versus nasal continuous positive airway pressure（CPAP）in preterm infants ≤32 weeks：A retrospective cohort study [J]. J Paediatr Child Health，2016， 52（5）：493-498.

[20] Millar D，Kirpalani H，Lemyre B，et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation（NIPPV）does not confer benefit over nasal CPAP（NCPAP）in extremely low birth weight（ELBW）infants-an international randomised trial [J]. Arch Dis Child，2012，97（1）：180-186.

[21] Millar D，Lemyre B，Kirpalani H，et al. A comparison of bilevel and ventilator-delivered non-invasive respiratory support [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED，2016，101（1）：21-25.

[22] 查琳，刘伟，袁义，等.静脉高营养与经口、鼻胃管喂养对早产儿生长发育影响的比较[J].疑难病杂志，2015， 14（8）：832-834.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.08. 018.

[23] Liptsen E，Aghai ZH，Pyon KH，et al. Work of breathing during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants： a comparison of bubble versus variable-flow devices [J]. J Perinatol，2005，25（7）：453-458.

[24] Gupta S，Sinha SK，Tin W，et al. A randomized controlled trial of post-extubation bubble continuous positive airway pressure versus Infant Flow Driver continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome [J]. J Pediatr，2009，154（5）：645-650.

（收稿日期：2017-05-24 本文编輯：程 铭）endprint