临床护理路径联合集束化管理模式对中风后假性球麻痹致吞咽困难病人的影响

2017-09-20，，，

护理研究 2017年27期

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王凤玲，苟荣，王娟，张海梅

[目的]探讨运用临床护理路径联合集束化管理模式对中风后假性球麻痹致吞咽困难病人的应用效果。[方法]将84例中风后假性球麻痹致吞咽困难病人随机分为对照组和观察组各42例。对照组采用常规管理,即按医嘱予对症治疗、护理及康复；观察组在常规治疗的基础上加用临床护理路径联合集束化管理模式护理。比较两组治疗前后吞咽功能变化、护理不良事件发生情况、住院时间、住院费用、病人满意度。[结果]观察组吞咽困难治疗总有效率、护理不良事件发生率、住院时间、住院费用、家属满意度与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]实施临床护理路径联合集束化管理模式护理能改善中风后假性球麻痹致吞咽困难,减少护理不良事件发生,减少住院天数,降低住院费用,提高病人满意度,提高护理质量。

临床护理路径；中风后假性球麻痹；集束化管理；吞咽困难

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌功能受损,不能安全有效地将食物由口送到胃内以取得足够营养和水分的进食困难。据文献报道,由中风后假性球麻痹致吞咽困难的发病率可达60%～70%[1],吞咽困难的病人可能会并发窒息、吸入性肺炎、营养不良、离子紊乱等病症,严重影响病人的生存质量和康复。临床护理路径是由各临床路径发展小组内的一些成员,根据某种疾病诊断或手术制定的一种治疗、护理模式,按照临床护理路径表的标准化治疗护理流程,让病人从入院到出院都按照此模式来接受治疗、护理[2]。集束化管理是集合一系列有循证基础的治疗、护理措施处理某种难治的临床疾病[3]。因此,本研究运用临床护理路径联合集束化管理模式进行护理中风后假性球麻痹致吞咽困难的病人,取得了良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年2月—2016年2月在我科住院的中风后假性球麻痹致吞咽困难病人84例。纳入标准：全部病例西医诊断均符合2007年人民卫生出版社出版的《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[4],同时伴有吞咽困难的症状,且确定为假性球麻痹引起者。中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》中关于中风的诊断标准,无精神障碍、严重痴呆、失语,能配合治疗和护理。排除标准：意识障碍、生命体征不平稳、肿瘤病人，严重心、肝、肾功能不全病人，有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者，失语者，不配合治疗者，连续治疗不到 1个疗程者，真性球麻痹病人。随机分为对照组和观察组各42例。对照组：男22例,女20例；年龄66.2岁±5.1岁；病程18.1 d±2.1 d。观察组：男26例,女16例；年龄66.8岁±5.4岁；病程16.6 d±2.3 d。两组病人性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 护理方法两组病人均予控制基础疾病、抑制血小板聚集、改善微循环、营养脑神经、溶栓药物及针灸等对症支持治疗2周。对照组予常规模式管理,包括基础护理、饮食护理、心理护理、吞咽康复训练等康复护理措施。观察组在常规治疗的基础上加用临床护理路径联合集束化管理模式进行护理。

1.2.1 临床护理路径联合集束化管理模式的制定成立科室临床护理路径联合集束化管理小组,由科室主任、护士长、主治医生、主管护师和责任护士组成。每位小组成员先经循证医学查明,从中医角度掌握中风致吞咽困难的病因、病理机制、治疗方法、辨证施护等措施,并组织开会、分析讨论、整合资料等,按治疗护理流程制定出以病人为中心的临床护理路径联合集束化护理方案,制定方案见表1。

表1 临床护理路径联合集束化护理方案表

1.2.2 方案实施以时间为纵轴,以辨证施护为横轴,第1天,由责任护士完成入院宣教,包括相关检查、治疗、护理及入院须知相关注意事项；第2天,完成饮食调护、情志调护、辅助检查、治疗、护理并发放针对病人现存问题的健康教育图谱等；第3天开始予穴位按摩每日两次,低频脉冲电治疗每日1次,冷刺激技术每日1次,同时均予播放舒缓轻音乐；出院当日完成出院指导。

1.3 观察指标观察两组护理前后洼田饮水试验评分[4]，比较吞咽功能变化情况、护理不良事件发生率、住院时间、住院费用及病人满意度。洼田饮水试验：病人端坐,喝下30 mL温开水,观察所需时间喝呛咳情况。1级:5 s内30 mL温水顺利咽下,计1分；2级:5 s～10 s内分2次以上不呛地咽下，计2分；3级:5 s～10 s内能1次咽下但有呛咳,计3分；4级:10 s内分2次以上咽下,有呛咳,计4分;5级:屡屡呛咳,10 s内全部咽下困难,计5分。洼田评定法疗效判断标准：基本痊愈为吞咽障碍症状基本消失,吞咽功能评定5级，显效为吞咽障碍症状明显改善,吞咽功能提高2级或3级，有效为吞咽障碍症状有所改善,吞咽功能提高1级，无效为吞咽功能分级无改变[4]。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计处理。计数资料采用χ2检验,计量资料用t检验,以P<0.05有统计学意义。

2 结果

(见表2、表3)

表2 两组吞咽困难治疗效果比较

表3 两组病人住院时间、住院费用、病人满意度及护理不良事件发生情况比较

3 讨论

中风致吞咽障碍常表现在咽喉,症结在大脑,主要病机为阴阳失调、气血冲逆、风火痰瘀之邪瘀滞经络、阻闭清窍而致,乃本虚标实之证。根据脏腑经络理论,五脏六腑都直接或间接与舌咽相联系,对机体进行局部和整体的调节,通过按摩舌咽局部经络腧穴,如风池、风府、廉泉、人迎、翳风等穴位,诸穴合用,具有活血化瘀、疏通经络、调和气血、通咽利窍之功效。冰刺激疗法能有效提高软腭和咽部的敏感性,增加感觉输入,兴奋运动通路上的各级神经元,促进神经元轴突再生,树突侧支长芽及突触阈值改变[5]。低频治疗仪是运用神经肌肉电刺激法使它产生的低频电流在运动终板处引起外周神经产生去极化,从而引起肌肉收缩[6],其被动活动舌肌和咽喉部肌群,促使神经纤维再生或修复,加强神经冲动的传递,协调运动控制,防止失用性肌肉萎缩,明显改善吞咽功能[7]。三种联合对康复起到协同作用。局部吞咽肌群可激活咽部肌肉,使咽部肌肉正常收缩,强化肌肉的协调性,改善吞咽功能,建立和恢复吞咽反射的皮质控制功能。适宜的音乐可以使人的交感系统活动减少,副交感神经活动增强,可影响内啡肽等物质释放而达到镇静作用。穴位按摩、低频脉冲治疗或冷刺激技术伴随舒缓音乐的干预下,病人精神得到放松，注意力转移，消除紧张情绪,产生积极效应。本研究结果显示：观察组吞咽困难治疗总有效率、住院时间、住院费用、病人满意度均优于对照组(P<0.05)，护理不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。因此,运用临床护理路径联合集束化管理模式能改善吞咽困难。临床护理路径联合集束化护理方案的实施,规范、有序管理病人,一方面,让病人了解、参与,增强其遵医行为,配合方案措施的落实,得到有效治疗；另一方面,责任护士从方案的制定到落实是跟踪者,养成主人翁意识,主动积极为病人服务。

综上所述,实施临床护理路径联合集束化管理模式护理能改善中风后假性球麻痹致吞咽困难,降低护理不良事件发生率,减少住院时间,降低住院费用,改善护患关系,提高病人满意度，提高病人生存质量,提高护理质量。

[1] 夏文广.脑卒中后吞咽障碍的评价及康复治疗[D].武汉：华中科技大学，2011：1.

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[5] 曹晓萍.金津、玉液穴位冰刺激联合西药治疗脑卒中吞咽功能障碍随机平行对照研究实用[J].中医内科杂志,2013,27(4):41.

[6] 赵伟丽,崔其福,尹国明.电刺激在脑卒中后吞咽障碍康复治疗中的应用[J].现代中西医结合杂志,2008,17(36):5617-5618.

[7] 李舜,丘卫红,万桂芳,等.低频电刺激联合吞伸咽训练治疗咽部期神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2008,30(1):34-36.

(本文编辑苏琳)

Influence of clinical nursing path combined with cluster management on patients with dysphagia of pseudobulbar paralysis after stroke

WangFengling,GouRong,WangJuan,etal
(Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hainan 570206 China)

王凤玲,主管护师,本科,单位：570206,海口市中医医院；苟荣、王娟、张海梅单位：570206,海口市中医医院。