心血管内科专科护理质量指标的构建研究

丁妍 余健 张柳燕 黄贤珍 李文英

(暨南大学附属第一医院心内科，广东 广州 510630)

心血管内科专科护理质量指标的构建研究

丁妍 余健 张柳燕 黄贤珍 李文英

(暨南大学附属第一医院心内科，广东 广州 510630)

目的建立心血管内科专科护理质量指标，为评价心血管内科专科护理服务效果，促进专科护理质量的持续改进以及为卫生行政部门和医院管理者制定相关政策提供依据支持。方法采用文献回顾、临床调研、专家咨询的方法对指标框架进行初步拟订;采用德尔菲法进行指标的筛选与论证。结果确立心血管内科护理质量评价指标为3级结构模式；设有一级指标3个,二级指标9个,三级指标41个。两轮专家函询问卷回复率分别为81.82%和94.44%，权威系数分别为0.82和0.84，变异系数范围0～0.24，协调系数为0.121～0.389，P<0.05。结论基于Delphi法构建的心血管内科护理质量评价指标，为心血管内科护理质量的评价提供了科学的测评工具，值得推广。

心血管内科； 护理质量指标； 德尔菲法

护理质量指标的建立既可为护理质量评价与监测提供依据，也能为医院护理质量数据库的建立提供理论依据[1]。目前国内关于专科护理质量指标的研究主要集中在产科、骨科、ICU、PICC等领域，关于心血管内科专科护理质量指标的研究较少。本研究旨在用Delphi法建立敏感、科学、实用的心血管内科护理质量评价指标体系，为评价心血管内科专科护理服务效果，促进心血管内科专科护理质量的持续改进以及为卫生行政部门及医院管理者制定相关政策提供依据支持。现报告如下。

1 研究方法

1.1成立研究团队 本研究团队成员共5名，其中中级职称3名，初级职称2名；硕士研究生1名，本科生4名。团队成员均从事心血管内科护理工作，其中心内科护理管理专家1名，心脏介入专科护士1名，CCU护理组长3名。

1.2初步构建心血管内科质量指标内容 研究团队成员在回顾大量国内外文献、理论分析，参考相关文件及临床调研的基础上，基于美国著名学者Donabedian[2]的理论认为质量包括“要素质量-环节质量-终末质量”的三维质量结构模式,护理质量可以从结构-过程-结果三方面进行评价。将心血管内科护理质量指标分为结构指标群、过程指标群、结果指标群。每个指标群分为三级，即由一级指标派生出二级指标和三级指标。通过多次讨论与修改，最终形成专家函询问卷。

1.3选择和确定咨询专家 本研究邀请三级甲等医院心血管内科的临床护理专家和护理管理专家对指标体系进行评价。专家的纳入标准：心血管内科10年及以上工作经验或具有5年以上管理经验；具有本科及以上学历；具有中级及以上职称；愿意参与本研究。本研究甄选广东省各地市14家三甲综合医院17名心血管护理领域的专家作为函询专家，年龄32～60岁，平均(42.76±8.19)岁；工作年限9～32年，平均(19.76±8.23)年；职称：高级职称6名，副高级职称2名，中级职称14名。职务：护士长13名，护士4名。学历：硕士2名，本科15名。

1.4专家函询的实施 本研究共进行两轮专家函询，均通过电子邮件的形式发送给专家，并请专家在规定的时间内回复电子邮件。函询问卷包括3部分内容：问卷说明、问卷正文及被调查者的一般资料。指标条目采用Likert 5级评分法，请专家对每个条目的重要性进行评价。同时附有新增条目栏及修改意见栏，专家可以提出新增条目或对某些条目进行修改。第一轮专家咨询问卷全部回收后，研究者根据专家的意见对指标体系的相应条目进行增加、修改及删除。其中删除条目的标准为：评分在4分及以上的选择率低于80%的条目予以删除(评分4分及以上的条目属专家认为内容重要)[3]。同时以表格的形式附上第一轮专家意见汇总，从而形成第二轮专家咨询表，并再次发送给专家进行函询。第二轮专家咨询问卷全部回收后，研究小组再次对专家意见进行汇总分析和统计处理。专家的意见基本趋于一致，结束函询。本研究最终确立心血管内科护理质量评价指标为3级结构模式,包括一级指标3个,二级指标9个,三级指标41个。

1.5质量控制 研究团队成员自行发放和回收问卷，问卷有效以条目缺失小于20%为基准，数据录入采用双人核对的方法，保证输入的准确性。

1.6统计学方法 本研究采用SPSS 17.0软件进行数据分析。专家的一般情况采用均数、频数表示；专家积极系数用函询问卷的有效回收率表示；专家权威程度用权威系数(Cr)表示；专家意见集中程度用指标重要性赋值均数表示；专家意见协调程度用变异系数(CV)和协调系数(Kendall’s W)表示。

2 结果

2.1专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，是专家熟悉程度和判断依据的算术平均值；这两项指标由专家填写的熟悉程度和判断依据调查表获得。熟悉程度分为5个等级，判断系数包括4个维度：理论分析、实践经验、参考国内外资料、直觉；根据专家判断影响程度的大小将每个维度分为大、中、小3个层次。一般认为Cr≥0.7为可接受信度，>0.8则表示专家对内容的选择有较大把握[4]。本研究两轮咨询专家Cr分别是0.82和0.84，说明本研究具有较好的权威性。

2.2专家积极程度 专家积极程度用每轮问卷的回复率和提出建议的专家的比例来说明。一般认为，应答率在70%以上就是一次很好的调查[5]。回复率越高，提出建议的专家比例越大，说明专家积极程度越高。第一轮咨询发放问卷22份，回收18份，有效问卷18份，有效回收率为81.82%，有8名专家提出修改意见。第二轮咨询发放18份问卷，回收17份，有效问卷17份，有效回收率为94.44%，有5名专家提出建议，由此说明专家积极程度较高。

2.3专家意见的协调程度 专家意见协调程度主要用变异系数(CV)和协调系数(Kendall’s W)来表示。CV反映所有专家对某一条目重要性的协调程度，CV越小说明专家的协调程度越高。一般情况下认为重要性赋值均数>3.00、CV<0.35是可接受的范围[6]。第二轮函询各指标的CV范围为 0～0.24，说明通过两轮咨询后专家意见基本趋于一致，对项目指标认可的一致程度高。Kendall’s W反映了所有专家对全部指标评价意见的协调程度，协调系数越大表示协调程度越高。本研究两轮调查结果的总协调系数分别为0.237和0.283，P<0.05。本研究结果显示，专家的协调较好。具体结果见表1。

表1 专家意见协调系数

2.4心血管内科护理质量指标的构建 在第一轮函询中，专家对二级指标和三级指标提出了意见和建议。有专家建议在过程评价中增加二级指标“护理人文关怀”。现代医学认为人是生理-心理-社会的统一整体，因此在护理评价中应纳入人文关怀。有专家建议在二级指标“护士数量与资质结构比”中增加三级指标“CCU专科护士构成比”和“高级责任护士构成比”两个条目，体现出心血管护理的专业性。有专家建议在二级指标“床护结构比”中增加三级指标“介入导管室床护比”，将导管室的护理工作纳入质量指标的评价体系中。有专家建议在二级指标“护理安全实践过程”中增加三级指标“护士对急救知识和流程的掌握率” “等级护理巡视落实率”和“介入手术术前安全核查的落实率”三项内容，加强对护理实践过程中细节的监控。有专家建议在二级指标“健康教育”中增加三级指标“护士对患者进行疾病急救知识指导的落实率”和“护士对介入手术患者术前术后指导落实率”，强调心血管健康教育的重要性。有专家建议在二级指标“患者满意度”中增加三级指标“患者对健康教育的满意度”，用来评价健康教育的效果。有专家建议在二级指标“患者知信行”中增加三级指标“患者对疾病急救知识的知晓率”，促进护士工作中重视对患者进行急救知识的宣教。研究小组分析讨论后对专家们的建议予以采纳。通过统计分析，第一轮问卷中共有5项指标4分及以上的选择率低于80%，在第二轮函询问卷中对这些指标予以删除[7]。

汇总专家意见后，研究小组对问卷进行了修订，并进行第二轮专家函询。第二轮函询结果显示：三级指标“介入导管室床护比”均值3.71，且评分在4分以上的选择率低于80%，最终予以删除。其余53项指标值均在4分以上，说明指标体系能充分表现有关主题，且指标体系合理，语言清晰易懂，结构恰当，最终形成包括3个一级指标、9个二级指标和41个三级指标的心血管内科护理质量评价指标体系。见表2。

表2 心血管内科专科护理质量指标内容

3 讨论

3.1研究结果的可靠性分析 本研究的两轮有效问卷回收率均>70%，说明专家的积极性较高。本研究所遴选的专家为广东省心血管内科护理领域的权威人士，函询专家数量符合Delphi技术一般专家人数15～50名的要求。专家的基本结构，包括年龄、学历、从事心血管内科护理工作年限、职称等方面的分析结果表明，专家具有良好的代表性和可靠性。两轮咨询专家的权威系数(Cr)均>0.80，表明本研究具有较好的权威性，为咨询结果的可靠性提供了保证。两轮咨询后各变异系数均<0.25，说明专家意见基本一致。两轮专家咨询结果统计，Kendall’s W值为0.121～0.389，协调系数显著性检验P<0.05，说明专家意见在一定程度上是可靠、协调的，其结果可取。

3.2建心血管内科护理质量指标的重要意义 护理质量评价指标的建立有助于促进护理服务的规范化和标准化，促进护理质量持续改进[7]。心血管内科的急危重症较多，且疾病的发病率逐年增高，护理工作面临巨大挑战。目前，心血管内科专科护理质量缺乏有效的评价指标，本研究初步建立了心血管内科护理质量指标，旨在用于科学评价专科护理质量，从而促进专科护理发展。

3.3心血管内科护理质量指标内容的特点

3.3.1指标内容突出心血管内科护理特色 本研究在指标内容构建过程中结合心血管内科护理特点，注重突出心血管内科护理特色。指标“CCU专科护士构成比” “恶性心律失常及时发现和处理率” “心血管急症的处理合格率” “血管活性药物及高危药物给药技术合格率”等均为心内科特色指标，从函询结果可以看出专家一致认为这些条目比较重要，能够反映心血管内科护理质量水平。

心血管疾病主要是一种生活方式疾病，心血管专科护士作为咨询者、指导者和教育者，在改变导致心血管疾病发生的危险因素如不良生活方式、饮食、家庭成员的教育及心脏康复等方面发挥着重要作用[8]。因此，本研究将患者健康教育方面的内容纳入评价体系，旨在促进护士的健康教育能力，提高患者的疾病知识水平及生活质量。函询结果显示，指标“护士对介入手术患者术前术后指导落实率” “疾病相关知识指导合格率”“护士对患者进行疾病急救知识指导的落实率”的重要性赋值均较高。

护理活动的参与者既包括护士又包括患者。本研究的过程评价从护士的角度出发，指标的制定围绕护士的护理实践活动进行；结果评价从患者的角度出发，指标制定围绕着患者的护理结局来评价护理的效果。指标“患者满意度” “患者知信行”强调患者的参与对心血管疾病控制的重要性，因此可以较为全面地反映护理质量，从而提高各级护士的临床护理水平，也为患者安全与满意提供保障。

3.3.2指标内容注重条目的客观及可测量性 本研究制定的各项指标紧紧围绕心血管内科临床护理工作，且注重指标的量化和可测量性。本研究三级指标中有40项(97.6%)指标以“比” “率”“满意度”形式出现。指标内容的量化和数据的易于收集，可客观真实地反映心血管内科护理效果和存在的问题。

3.4本研究的局限性 本研究函询专家全部来自广东省，具有一定的地域局限性。研究初步构建了心血管内科护理质量指标，但由于时间与经验的不足，对该问题的探究尚浅，这一评价指标内容是否确实适用于评价心血管内科护理质量，尚需通过进一步的探索和实践来验证。同时，本研究在专科护理质量评价指标体系形成后，未进行信度及效度检验来评价指标的稳定性、可行性，这将是以后研究的方向。

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Studyforthedevelopmentofcardiovascularinternalmedicinenursingqualityindicators

Ding Yan, Yu Jian, Zhang Liuyan, Huang Xianzhen, Li Wenying

(DepartmentofCardiovascular,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,GuangzhouGuangdong510630)

ObjectiveTo develop an cardiovascular internal medicine nursing quality indicators system for evaluation of nursing service effects and promoting the continuous improvement of cardiovascular internal medicine nursing quality, and to provide decision support for the administrative departments and hospital manager.MethodsThe candidate indicators were selected based on literature review as well as clinical research and expert consultation method. Then，the indicators were determined using Delphi technique.ResultsThe cardiovascular nursing quality indicators consisted of 3 first-level indicators，9 second-level indicators and 41 third-level indicators. The recovery rate of questionnaires in two rounds was 81.82% and 94.44%. The authority coefficient in two rounds was 0.82 and 0.84. The coefficient of variation of each item ranged from 0 to 0.24 in two round. The coordination coefficient ranged from 0.121 to 0.389.ConclusionCardiovascular internal medicine nursing quality indicators system has been developed using Delphi method，which provides a scientific assessment tool for the evaluation of cardiovascular internal medicine nursing quality.

Department of Cardiovascular； Nursing quality indicators； Delphi technique

广东省护理学会基金课题(编号：YH20150211)

丁妍(1987-)，女，河南，硕士，主管护师，从事临床护理工作

R471,R473.54

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.007

2017-02-28)