社区医院视觉训练对老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人认知功能的影响

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·神经科疾病临床观察/研究·

社区医院视觉训练对老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人认知功能的影响

朱瑞英1，袁俊亮2

目的探讨社区医院视觉训练对老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人认知功能的影响。方法选择2014年8月—2016年2月在北京市朝阳区左家庄社区卫生服务中心进行康复治疗的老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人144例，采用区组随机化方法将研究对象分为观察组与对照组，各72例，对照组给于常规康复干预，观察组在对照组干预的基础上给予视觉训练，训练4周。结果观察组与对照组干预后的NIHSS评分分别为(2.94±1.43)分和(4.20±1.98)分，明显低于干预前的(6.02±1.45)分和(6.02±1.97)分，差异有统计学意义(P<0.05)，并且观察组干预后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。观察组具有98.6%的训练依从性，对照组具有88.9%的训练依从性，观察组明显高于对照组(P<0.05)。干预后观察组与对照组的认知功能评分分别为(29.34±3.14)分和(24.44±4.10)分，明显高于干预前的(19.45±3.78)分和(19.33±4.09)分，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组干预后认知功能评分高于对照组(P<0.05)。结论社区医院视觉训练在老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人中的应用能提高训练依从性，改善病人认知功能，从而有利于降低神经功能缺损。

脑卒中后非痴呆认知障碍；社区医院；视觉训练；老年人；认知功能

脑卒中后认知功能障碍(post stroke cognitive impairment，PSCI)是指脑卒中导致的各种类型和程度的认知障碍，多发病于老年人[1-2]。其中脑卒中后非痴呆认知障碍泛指有不同程度但不符合痴呆诊断标准的一种认知损害，其认知功能下降的进程是可被延缓或逆转的疾病类型[3-4]。为此对脑卒中后非痴呆认知障碍开展积极有效的干预措施，对于防止其发展为痴呆认知障碍有重要的意义。认知训练是近年来研究较多的一种非药物且安全的认知干预方式，传统方法主要为肢体训练、认知刺激与认知康复等，有助于延缓老年人的认知功能下降，但是也存在训练方式单一、持续效果不好等问题[5-6]。视觉注意模型理论认为视觉注意眼动目标的改变是眼动准备的前提，其中视觉训练可通过平衡大脑半球的激活水平，提高对侧大脑的激活水平，促进大脑两半球间的交互作用，增强视觉加工能力，但是对于认知功能的影响还无相关报道[7]。本研究探讨社区医院视觉训练对老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年8月—2016年2月在北京市朝阳区左家庄社区卫生服务中心进行康复治疗的老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人144例。纳入标准：年龄60岁～85岁；符合脑卒中后非痴呆认知障碍的诊断标准；受教育年限≥6年；裸眼或矫视力正常，听力正常；记忆力减退病程>3个月；不符合痴呆诊断标准；病人知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：脑外伤史、抑郁症、特殊药物服用史和严重内科疾病病人。采用区组随机化方法将研究对象分为观察组与对照组各72例，两组病人性别、年龄、病程、接受教育程度、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、体重指数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 干预方法 对照组：给予常规康复干预，包括平衡协调训练、步态训练、作业疗法、物理疗法等。 观察组在对照组干预的基础上给予视觉训练，①“三思而行”：主要针对注意力的训练，将注意力集中在屏幕中央的公车，用余光搜索屏幕边缘的公路标志，要求记住公车形状和公路标志出现的位置。随后公车和公路标志被自动覆盖，在屏幕中央出现两辆不同的公车，选择刚才的汽车与公路标志。②眼球灵活度训练：病人脸部对准视功能图像的中心，要求病人的视线从第一个黑点依次跳向下一个点，保持视野面对中心能看到所有的点，至最后一个点，然后进行逆向训练，如此循环，在规定时间循环的时间越快越好。③视协调追踪训练：干预人员用小木棍吊着一只乒乓球让其作钟摆运动，要求病人的眼睛追踪运动着的乒乓球中心的红色标记；也可安排在屏幕上出现一群呈圆形排列的鸟，其中有一只鸟的颜色比较特殊(深色)，需要快速记住这只鸟的位置，当鸟消失后进行回忆。④视觉联想与分辨训练：采用实物联想、文字联想、图形联想等培养病人的联想功能；采用实体辨认训练、颜色匹配训练、物体形状匹配、汉字追踪、英语字母追踪物品分类训练等训练分辨能力。在上述训练干预中，每周选择一种方式进行训练，训练时间安排为每次30 min，每周5次，共4周。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能缺损评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]在干预前后评价，该表易于掌握，可操作性强，NIHSS的得分范围为0分～42分，分数越高，神经功能缺损越严重。

1.3.2 依从性调查 所有病人在干预后进行训练依从性的四个问题：①您是否有忘记训练的经历?②您是否有时不注意训练?③当您自觉症状改善时，是否曾停止训练?3个问题的回答均为“否”，即依从性佳。

1.3.3 认知功能测评 选择可重复的成套神经心理状态测量(RBANS)[9]进行认知功能评定，能反映空间结构、言语功能、记忆力、注意力等认知领域水平，总分越高，认知功能越好。

2 结 果

2.1 NIHSS评分变化比较 两组干预后NIHSS评分明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组干预后NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 训练依从性比较 经过调查，观察组具有98.6%的训练依从性，对照组具有88.9%的训练依从性，观察组明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组训练依从性对比

2.3 认知功能评分变化 干预后两组认知功能评分明显高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组干预后认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

3 讨 论

老年脑卒中后非痴呆认知障碍在临床上比较常见，可严重影响病人日常生活。不过非痴呆认知障碍经过干预后，其认知功能下降的速度也是能被减缓的，甚至可以有不同程度的逆转。

NIHSS评分代表病人躯体功能受损程度，它和卒中后认知功能评分呈负相关，在脑卒中病人出现吞咽困难、构音障碍、失语都会增加非痴呆认知障碍的发生率；并且神经功能缺损常造成多种功能障碍，给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担[10]。视觉训练有利于建立起新的信息处理、加工、分析的神经环路，而使个体在视觉环境的刺激中和谐有效地运作，使非损伤区发生功能重组和损伤区功能环路重建，达到提高个体应对复杂环境的能力目的[11-12]。本研究显示：两组干预后NIHSS评分明显低于干预前(P<0.05)，并且观察组干预后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，表明视觉训练能指导能改善病人神经功能。

依从性反映了医患之间的依从关系，在社区医院的视觉训练干预中需要病人有良好的依从性，而持续的依从性有赖于必要的措施[13-14]。研究显示应用视、听、运动等训练方式使感受器接受更多的传入性神经冲动，激活脑细胞，促进大脑功能可塑性的发展，对老年认知减退等有康复作用[15-16]。本研究显示，观察组具有98.6%的训练依从性，对照组具有88.9%的训练依从性，观察组明显高于对照组(P<0.05)，也表明视觉训练能提高病人的训练依从性。

当前老年脑卒中所致的认知功能障碍的临床表现各有不同，主要表现为延迟记忆功能受损、抽象思维和计算力下降[17]。在传统的训练干预方法中，其训练方法比较单一，以致后期产生了疲惫的心理，积极性有所下降，导致对于认知功能的改善效果不好。视觉训练可通过屏幕显示的游戏模式进行训练，使病人的情绪状态、精神状态明显好转，也可保证病人安全，增强病人大脑的思维能力和知觉等各方面的功能[18-20]。本研究显示：干预后两组认知功能评分明显高于干预前(P<0.05)，且观察组干预后的认知功能评分高于对照组(P<0.05)，表明视觉训练能有效改善病人的认知功能状况。同时在康复训练中，临床还应该积极调动病人的积极性，要对病人的注意、记忆等进行全面的认知功能锻炼，从而达到最佳康复效果。 总之，社区医院视觉训练在老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人中的应用，能提高训练依从性，改善病人的认知功能，从而有利于降低神经功能缺损。

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(本文编辑郭怀印)

Effects of Visual Training on the Cognitive Function of Elderly Patients with Non Dementia after Stroke in Community Hospital

Zhu Ruiying，Yuan Junliang

Chaoyang District Zuojiazhuang Community Health Service Center，Beijing 100026，China

ObjectiveTo explore the effects of visual training on the cognitive function of elderly patients with non dementia after stroke in community hospital.MethodsOne forty-four elderly patients with non dementia after stroke in Zuojiazhuang community health service center from August 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into two groups：control group (n=72) treated with conventional rehabilitation intervention，and observation group (n=72) treated with conventional rehabilitation intervention and visual training for 4 weeks.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores，training compliance，cognitive function scores were observed.ResultsThe NIHSS scores after intervention were 2.94±1.43 points in observation group and 4.20±1.98 points in control group，which was significantly lower than that before intervention of 6.02±1.45 points and 6.02±1.97 points (P<0.05).The NIHSS scores in observation group after intervention were significantly lower than that in control group (P<0.05).The training compliance was 98.6% in observation group，88.9% in control group，which was significantly higher in observation group than that in control group (P<0.05).The cognitive function scores after intervention were 29.34±3.14 points in observation group and 24.44±4.10 points in control group，which was significantly lower than that before intervention of 19.45±3.78 points and 19.33±4.09 points (P<0.05).The cognitive function scores were significantly lower in observation group after intervention than that in control group (P<0.05).ConclusionThe application of visual training in community hospital can improve the compliance of training and improve the cognitive function in patients with non dementia after stroke.

non dementia cognitive impairment after stroke；community hospital；visual training；elderly patients；cognitive function

国家自然科学基金资助项目(No.81301016)

1.北京市朝阳区左家庄社区卫生服务中心(北京 100026)，E-mail：734609880@qq.com；2.首都医科大学附属北京朝阳医院

信息：朱瑞英，袁俊亮.社区医院视觉训练对老年脑卒中后非痴呆认知障碍病人认知功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2042-2044.

R743 R255.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.029

：1672-1349(2017)16-2042-03

2016-10-19)